目前，ABO血型不合不再是造血干细胞移植（HSCT）的主要障碍。国内外资料表明，ABO血型不合对骨髓移植、GVHD的发生、复发和长期无病生存无影响。在与供者的ABO血型严重不相容的患者中，红细胞开始恢复的时间明显延迟，这增加了输血红细胞的需要。纯红色再生障碍性贫血）。

纯红色再生障碍性贫血患者持续 7 至 24 个月移植物抗宿主病，最终恢复正常。因此，当ABO血型不合时可进行HSCT，可能需要治疗以避免骨髓输注过程中出现急性溶血反应。如果有选择的余地，建议尽量避免ABO血型不合，尤其是A型对O型。

一、供受者不相容时的造血干细胞输注

(一）骨髓输液

供受者ABO血型不合时，直接输注采集的供体骨髓血可能导致溶血，不能直接输注。为避免溶血，可进行以下处理：

1.供受者ABO血型主要不合时（或严重不合，即供者有受者所没有的血型抗原，如果供者为A，B或 AB，受者为 O；供者为 AB，受者为 A 或 B)。如果将采集的骨髓血直接输血，必然会导致严重的急性溶血。对此，以往一般采用受者血浆置换法来逐日更换受者血浆，但这种方法浪费大量血浆，存在一定风险。一种简单有效的方法是在采集的骨髓中按一定比例（体积比为4:1））加入6%羟乙基淀粉（分子量450 000）溶液），红细胞将静置后自然沉淀。分离红细胞后得到的血浆应富含骨髓细胞，分离后的红细胞应返回供体。

2.当供受者ABO血型为轻度不合（或轻度不合，供者有受者所没有的血型抗体，如供者为A、B或O时，受者AB型O；或供体为O型，受血者为A型或B型），当供体血型抗体滴度高于1：256时，可能导致不同程度的溶血。骨髓血液离心去除部分血浆。

3.当供血者ABO血型与受血者ABO血型双向不相容时（如供者为A，受者为B；或供者为B，受者为A），以上两种方法都用到了。

(二）外周血造血干细胞输注

外周造血干细胞采集是用血细胞分离器从外周血中分离造血干细胞。集合中只有少量红细胞。因为最终体积只有200ml左右，凝集素也很小，所以无论是供体还是受体的严重不合、继发不合或双向不合都不会产生严重的急性溶血反应。因此，供受者ABO血型不合时，可直接输注供者外周造血干细胞集合体。

二、造血干细胞移植后ABO不相容输血

(一）血型选择

对于 ABO 血型不合的患者，移植后输血应区别对待。对于轻微血型不合，HSCT后，可使用与供体相同血型的红细胞或与受血者相同血型的O型红细胞和血小板，直至血型变为供体血型. ABO血型不合HSCT后，可使用与受者血型相同的红细胞，或与供者血型相同的血小板（应确保血小板中不含供者红细胞），直至血型转换，或所有O型红细胞都可以输血。和 AB 血小板。混合型ABO血型不合可输注O型红细胞和AB型血小板。

需要注意的是，在常规输血中，血小板输注中不进行ABO血型的交叉配型。 O型悬浮血小板血浆中高滴度的anti-A和anti-B可引起红细胞溶血。

实践中，ABO血型不合的HSCT输血应遵循以下原则：每周用血库法检测受者血型抗体滴度，按血型输同种血型。输血时红细胞必须交叉配型，若有凝集反应，可输浓缩红细胞或洗过的红细胞。

(二）血源选择

有异基因HSCT意向的患者在移植前不应使用亲属的血液，以免对次要组织相容性抗原敏感而引起移植后排斥反应。当血小板输注无效或移植后发生严重感染时，可输注家庭成员的血小板或粒细胞。巨细胞病毒（CMV）阴性受者应尽量使用CMV阴性血制品。

全血、红细胞比容、浓缩血小板、新鲜血浆等常用血液制品中所含淋巴细胞均大于2×109/L，符合诱发输血相关GVHD的条件。血液制品经过加工以减少淋巴细胞。

输血相关的GVHD（post-GVHD或GVHD-）是指免疫功能低下或免疫抑制的患者无法清除输血中的免疫活性淋巴细胞，使其在接受者体内增殖，转移接受者组织和器官。针对免疫攻击和破坏的致命输血并发症。大约三分之一的输血相关 GVHD 患者因骨髓发育不良而出现全血细胞减少，死亡率为 90%。为避免输血后 GVHD，供体在干细胞采集前 2 周输注的所有血液制品都必须进行辐照，并且接受者在预处理后接受的所有血液制品，除了用于 DLI 的移植骨髓和淋巴细胞外，必须首先进行辐照。辐射。美国血库联合会强调，照射区中心的最小照射剂量为25 Gy，照射区任意点的最小照射剂量为15 Gy；在中国，T淋巴细胞灭活一般为15～30Gy。伽马射线在使供体白细胞失活时不会影响血小板功能。也可用白细胞过滤器去除淋巴细胞，使每次输入的白细胞小于5×106/L，有效（有效率>97%）。去除淋巴细胞可以避免白细胞相关的输血反应，降低巨细胞病毒传播的风险。 6个月后或淋巴细胞计数绝对值超过1.0×106/L且无慢性GVHD，输血制品可不照射。

为减少 HSCT 后与输血相关的 GVHD移植物抗宿主病，应照射全血、红细胞悬浮液和机器收集的浓缩血小板。新鲜冰冻血浆是否应照射，众说纷纭。

(三）输血适应证

经过大剂量放化疗预处理后，HSCT患者的骨髓被破坏，全身皮肤黏膜也受到损伤，凝血功能也会发生改变。同时，由于使用了免疫抑制剂，免疫功能极低，很容易被感染。一旦出现并发症，疾病就会迅速发展。因此，HSCT患者贫血和血小板减少症的治疗比其他血液疾病更具侵略性。

1。输血红细胞造血干细胞移植患者贫血的主要原因是药物或移植物抗宿主病（GVHD）引起的骨髓抑制。此外，肠黏膜或膀胱黏膜出血引起的出血性贫血，免疫性溶血也可导致贫血。在积极进行病因治疗的同时，可输注浓缩红细胞或冲洗红细胞，使血红蛋白（Hb）保持在80g/L以上，既可改善贫血症状，又可改善组织供氧，有帮助用于修复黏膜损伤。

可用的红细胞包括浓缩红细胞、贫白细胞红细胞、红细胞悬浮液、洗涤红细胞和冷冻红细胞。洗涤红细胞是用等渗盐水洗涤，可去除血浆蛋白、一些白细胞和血小板。由于制备过程中存在细菌污染的风险，清洗过的红细胞必须在 24 小时内输注。对血浆过敏的患者可使用洗涤红细胞，以免加重溶血过程。冷冻红细胞主要用于稀有血型患者。

剂量：红细胞的剂量根据贫血程度和出血率而定。输血一般需要1-2个单位的红细胞。

红细胞的输血导致血管内血容量迅速膨胀。心肺储备有限的患者不能耐受，尤其是老年人和婴儿。成人一般输液速度为2～4ml/(kg·h)，有心脏超负荷风险的患者可减至1ml/(kg·h)。

2.除了药物或移植物抗宿主诱导的骨髓抑制外，一些与移植相关的特定并发症可表现为血小板减少症，如肝静脉闭塞病（VOD）、血栓性微血管病（TMA，也称为如血栓性血小板减少性紫癜 TTP)。此外，肠道、膀胱或肺泡出血也会消耗血小板。 VOD 和 TMA 通常禁止输注血小板，因为输注血小板会加重病情。只有当出现致命性出血时，才应考虑输注浓缩血小板进行止血。排除VOD和TMA后，只要有活动性出血或有明显出血倾向，应立即输注浓缩血小板。

预防性血小板输注：造血干细胞（骨髓或外周血干细胞）移植需要使用大剂量的放化疗调理方案，因此黏膜损伤较急性白血病化疗患者更为严重。建议预防性输血，并应维持血小板。不低于20×109/L，活动性出血或中心静脉插管、胃肠活检等侵入性操作时，血小板应维持在50×109/L以上。如果患者有发热、脾肿大或其他导致血小板消耗增加的情况，即使血小板大于20×109/L，也可以考虑输注血小板。一般来说，预防性输血的阈值通常是血小板<20×109/L，但目前少数研究表明血小板<10×109/L仍然是安全的。

目前可用的血小板包括用于手动分离和机器单采的浓缩血小板悬浮液。 HSCT受者应选择机器采血中的浓缩血小板悬液。

剂量：大多数成年患者通常服用 1 个单位的浓缩血小板。年幼儿童（<20kg）应给予 10-15ml/kg 至成人剂量的浓缩血小板；年龄较大的儿童应服用成人剂量的浓缩血小板。如果需要，可以更详细地计算血小板剂量（×109）。即：

所需的血小板计数增加（PI），患者的血容量（BV，以升为单位，估计为：患者体表面积×2.5，或成人为70ml/kg），校正因子（F） 0.67（约33%的血小板进入脾脏），公式为：dose=PI×BV×F-1。

当血小板用于治疗活动性出血时，可能需要更大的剂量。对于预防性血小板输注，建议成人治疗剂量为 1 个单位。血小板输注的剂量和频率视个人情况而定，不能提供一般性推荐。

输注方法：建议血小板输注时间在30分钟以上。在小儿输血中，等效输血量为20～30ml/(kg?h)。

(四）输血评估

输血后应重新评估患者的临床情况，包括患者的血红蛋白水平、红细胞比容变化、血小板水平、凝血功能检查、是否有不稳定出血、各种临床贫血出血症状和组织症状和体征缺氧没有改善。

1.红细胞输注一单位浓缩红细胞（相当于450ml全血中的红细胞）可使血红蛋白增加1g/dl或血细胞比容增加3%。

有效：血红蛋白浓度在原基础上提高10-20g/L，血细胞比容相应增加，可继续稳定。

无效：血红蛋白浓度和红细胞比容在原来的基础上保持不变或降低。

无效原因：患者接受红细胞输血治疗后，若临床症状无明显改善，血红蛋白水平和红细胞比容不升高或升高不明显，应视临床情况而定考虑患者是否同时有活动性出血、溶血、未得到有效纠正的并发症以及其他红细胞破坏增加的情况，应及时检查处理。

2.血小板临床评价血小板输注效果主要观察出血是否得到控制。评价血小板输注效果的指标主要是血小板校正增加值（CCI值）。 CCI值的计算方法如下：

血小板输注1小时后CCI<10×109/L，输注24小时后CCI<7.5×109/L表示血小板输注无效。输血后1小时计数血小板可以帮助了解输注的血小板数量是否充足，有助于了解和检测效果，比如同种免疫，24小时后计数可以了解血小板的存活期，让血小板输注频率由医生决定。

如果输注血小板不是无效的，1单位浓缩血小板可使体内血小板水平增加20×109/L。

影响血小板输注效果的因素主要有两类：一是非免疫因素，如患者发热、感染、脾功能亢进、DIC等都会影响输注效果；另一种是免疫输血注意无效，是由HLA-I抗体和HPA抗体引起的。除上述两个因素外，血小板制剂的质量也是一个重要因素，如血小板采集过程、储存条件、血小板计数、白细胞混合数、红细胞混合数等都会影响输血效果。

HSCT后血小板输注无效时，应考虑以下原因：①药物引起的骨髓抑制或血小板破坏增加，如抗病毒药物更昔洛韦和抗真菌药物两性霉素B； ②移植物抗宿主病，常伴有皮肤、肝脏、肠道GVHD表现； ③ 特殊的移植相关并发症，如VOD、DIC、TMA等； ④脾功能亢进、活动性黏膜出血、感染或发热； ⑤输血相关并发症GVHD。

移植后患者的情况往往比较复杂，很多因素往往是混杂的。因此，需要认真评估病情，确定病因，再进行相应的治疗。

(五）输液处理无效

1.无效红细胞输血的处理 如果严重贫血症状持续存在，可考虑再次输注相同剂量的浓缩红细胞。输血间隔时间应由临床医生根据病情确定。

2.血小板输注无效治疗 如果血小板输注无效，应根据病因进行相应的治疗。剂量不足会增加输注的血小板数量。 DIC患者应酌情输注血小板和凝血因子，并给予抗凝治疗。如果是免疫性血小板输注无效，应进行血小板交叉配型试验，寻找与血小板匹配的供体进行血小板输注。同时可输注γ免疫球蛋白，给予免疫抑制剂。

(1）GVHD由于GVHD的存在，输血的血小板很快被破坏，导致输血不良或无效。主要治疗方法是使用免疫抑制剂。

(2）脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少。大多数血小板滞留在脾脏或被迅速破坏。没有活动性出血。不建议输注血小板。

(3）血栓性血小板减少性紫癜(TTP) TTP有血小板减少，可合并出血，但输血小板会促进微血管血栓形成，加重微血管闭塞，使病情进展，不建议输血。

(4）药物性血小板减少症应立即停药，1-3周内血小板计数恢复。

(5）输血后血小板减少性紫癜(PTP)先用大剂量静脉注射免疫球蛋白[2g/(kg?d)，2-5天]，有效率85%左右，血小板数量迅速上升。使用糖皮质激素也有一定的效果。由于PTP常由血小板PLA1抗原复合物引起，且95%的供体为PLA1阳性，注射的血小板被破坏，血小板数量无法增加，甚至有形成凝块的风险。

参考文献：省略