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《心电解读》系列讲座第8讲心房颤动心电图 贾忠伟 北京大学人民医院
心电图是心脏检查的重要方法之一，对心律失常、冠心病、洋地黄中毒和电解质紊乱等疾病的诊断具有重要价值。本刊特别邀请著名心脏生理学专家郭继红、北京大学人民医院徐元教授举办“心电图解读”讲座，讲解心电图的原理、读法和典型心电图，图文并茂，通俗易懂去识别和理解。对读者的临床诊断工作有所帮助。
1 房颤的定义
心房颤动房颤心电图，简称心房颤动，是指心房每分钟350～600次的不规则冲动，心房各部位的肌纤维不协调地颤动，从而使心房失去有效收缩。
2 房颤的分类
2.1 按发病时间
①阵发性房颤可自动转为窦性心律，发作持续时间一般不超过48小时，部分病例持续7天或以上；
②持续性房颤不能自动转复为窦性心律，但经药物或其他方法治疗后可恢复窦性心律；
③永久性房颤不能恢复窦性心律，即使偶尔恢复窦性心律，也会很快恢复房颤。
2.2 根据房颤的心室率
①慢心房颤动，指心室率小于每分钟100次（bpm）的心房颤动；
②快速房颤是指心室率较大的房颤，心室率较大者有时称为极快房颤，多见于合并预激综合征的房颤患者。
2.3 根据攻击原因
①病理性心房颤动，见于器质性心脏病导致心房扩大、心房肌纤维化、心房肌代谢增加等；
②孤立性心房颤动，排除诊断指无明确病因者，但目前认为可能与遗传因素及肺静脉起源有关。
3 心房颤动的心电图特征
3.1房颤的典型心电图表现（图1）
3. 1. 1 f波
心房颤动时，p波消失，取而代之的是频率、振幅和形状不一致的f波。等电位线消失。f波频率在450之间，f波振幅变化。1mV为粗震颤，小于1mV为细震颤。一般来说房颤心电图，粗震频率较低，而细震频率较高。心房颤动时，心电图各导联的f波振幅各不相同，部分导联可能无法区分。
3.1.2 绝对不等的 RR 间隔
心房颤动时，心房的快速兴奋不能完全传导至心室，大部分发生在房室结。结果，心室率明显慢于心房率，心室节律绝对是心律失常。
3.1.3 QRS波群形状可能不同
QRS波的形状和振幅在房颤时可能发生一定程度的改变，这主要有两个原因：f波与QRS波叠加导致QRS波振幅改变；心室充盈程度不同。
3.2 但在下列情况下，上述条件可能并不重要。
3.2.1 粗糙的f 波（或U 波），可能类似于P 波或F 波。
3. 2. 2 f波极细，一般导联很难发现（图2）。
3.2.3 如果存在完全性房室传导阻滞，则心室率可能完全均匀。
3.3 心房颤动的常见心电图现象
3. 3. 1 隐匿性传导
它是心律失常的基本现象之一。当任何刺激部分穿透心脏的传导组织时，虽然没有到达心房或心室，但可以产生新的不应期。由于这些兴奋所产生的动作电位不足以直接显示在体表心电图上，只能根据下一次兴奋引起的传导障碍或兴奋来源的改变进行间接诊断，因此称为隐性传导。.
3.3.2 室内相位差传导心房颤动
是一种常合并房颤的生理性传导障碍。这是由于当心房异位兴奋到达心室时，心室处于相对不应期，改变了心室兴奋的传导通路，导致QRS波异常。一种现象。
4 重要鉴别诊断
4.1 房颤出现宽QRS波时，需鉴别是否合并室内传导畸变或室性早搏或室性心动过速，主要根据以下几点：
4.1.1 长前期后的早期畸形QRS常为差导，但室性早搏均发生在长前期后，符合“二联律”规律。
4.1.2 固定耦合间期，特别是二联律、三联律等异常QRS波常为室性早搏，f波传递的QRS波不会有固定耦合间期。定期或定期发生。但室性早搏的节律各不相同，不规则的发生也不少见。
4.1.3 70%的V1导联差传导表现为3相波右束支传导阻滞，而只有6%的室性早搏。
4.1.4 右束支传导阻滞型差传导的初始向量常与正常心跳相同，但仅有4%的室性期前收缩相同；性行为后无长期间歇性趋势；但室性早搏也可类似插入。
4.1.5 QRS间期大于0.14s，室性早搏的可能性大。
4.1.6 若异常QRS波形态与既往室性早搏相同，提示室性早搏；慢心室率房颤时，极早出现异常QRS波，常提示室性期前收缩。
4.1.7 平均心室率快时，室内差传导的可能性大，尤其是不用洋地黄时。
4.1.8 多系统心室情况下的QRS波形态具有以下特点： QRS电轴位于无人区；V1导联为单相或双相，R波高于R′；V1引线形状与V6相似；~V4主要是负相；V1为QS型，I导联为QS型；变形的 QRS 波不像左或右束支传导阻滞形状。
4.2 房颤合并Ⅱ度房室传导阻滞
指心电图上频繁出现长RR间期，以及长RR间期后有逸逸的QRS波（图3）。诊断标准参考以下几点：
4. 2. 1 平均心室率 < 50bpm。
4. 2. 2 大于1. 5s 的长RR 间隔出现3 次以上。
4.2.3 发生3次以上心室或淋巴结逸搏。如果RR间期长，规则的心室或结性逸搏QRS波占记录到的QRS波总数的50%以上，则为房颤合并重度Ⅱ度房室传导阻滞。
4.3 房颤合并完全性房室传导阻滞
心电图的特点是房颤伴有缓慢而均匀的心室节律，心室激动来自交界区或心室逸搏（图 4）。
4.4 房颤合并预激综合征的诊断
房颤时，若心室率极快（一般超过）且QRS波宽大变形，须考虑可能合并预激综合征（图5）。QRS波前方可见δ波，窦性心律心电图预激有助于诊断。