自体脂肪移植在颞叶局部板层填充中的应用

谢云,郑丹宁,李青峰

颞凹是指颞区（太阳穴）不够丰满，凹陷。 可由皮下脂肪缺乏或颅骨先天性遗传特征所致。 它常与相邻的前额凹陷相结合，导致颧骨突出，前额狭窄。 充满的患者所占比例较高。 以往多采用硅胶、聚四氟乙烯等人工材料进行颞骨填充。 但缺点是价格昂贵，切口大，可能出现假体移位、双侧不对称、假体受压、不明原因的神经痛以及材料排斥、感染、暴露等。 自体脂肪移植取自自体组织，因此术后外观自然，手感好。 缺点是术后吸收率高，以往报道可达50%以上。 脂肪移植后需要经过消肿、吸收和稳定三个阶段，每次注射间隔3～6个月。 术前应与患者充分沟通，取得合作。

脂肪分离获取及填充方法

采用“3L3M”综合自体脂肪移植技术，即低压提取（手抽注射器留气）、低速离心（转速，2min）； 多层、多隧道、多点注入方式。 从颞窝边缘切开，在额区骨膜皮下及浅层、颞区颞肌浅层及皮下、颞区皮下注射。眼眶外侧区（此区也可不注射或少量自然过渡）。 注射时可过矫10%自体脂肪移植，注射后适当按摩脂肪填充部位，轻轻重塑其形状。

术后管理和评估

术后即刻包扎固定，固定移植区1周，减少或避免移植区周围颞肌的活动，防止移植脂肪新生血管的损伤。 术后7天、1个月、3个月分别拍摄正视图1张、平视位1张，并与术前相比较。 第一次注射后3～6个月，当充盈区体积稳定时，如果凹陷没有完全改善，可进行第二次注射，增加凹陷区的组织量。 评价结果还应包括面部表情是否自然，局部有无肿块或囊肿，患者是否感觉舒适等。

双侧颞部凹陷脂肪填充前后对比

面部脂肪填充由于血供丰富，注射层数多，比躯干脂肪填充成活率高，并发症少。 颞区是面部填充中比较常见的填充区域之一。 由于涉及重要的血管和神经，因此在进行多点、多通道、多层次注射时，尤其需要掌握该区域三个区域的解剖结构。

额区

这个区域的底部主要是额骨； 软组织由深到浅依次为额肌、皮下组织和皮肤。 其中，额下肌与骨膜之间的层较松，皮下层与额肌之间的层较紧，可以填充。 该层软组织面神经颞支由外侧向内侧走行，穿过SMAS深面进入SMAS层，在外侧眉尖上方0.5-1.0cm处进入额肌. 必须注意防止额肌术后无力。

颞区

该区域的底部由蝶骨大翼和颞骨组成； 软组织从深到浅依次为颞肌、颞深部脂肪垫、颞深筋膜深层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜浅层、颞中筋膜、颞浅筋膜颞筋膜、皮下组织和皮肤。 在这个层面上，面神经的分支走行于颞浅筋膜和颞深筋膜之间，或偶尔走行于颞深筋膜，必须注意保护。 在这一层内，有三层脂肪垫位于皮肤与颞浅筋膜之间、颞浅筋膜深面、颞深筋膜深面，适合脂肪填充。

外侧眶区

这个区域的底部是颧骨； 软组织层由深到浅依次为轮匝肌、皮下组织和皮肤。 该区域可操作空间较小，必须注意保持外眼角凹陷的立体印象，凹陷外可进行填充。

颞部注射的并发症包括感染、血肿、纤维化、结节、表面不规则、瘢痕性脱发、矫正过度、矫正不足、坏死、钙化、局部麻木、额肌力量减弱、疼痛、溃疡、肿胀等。

其中，脂肪栓塞是一种严重的并发症。 其机制可能是：在受损或未受损的受区，脂肪移植时受区局部组织压力增加，迫使破碎的脂肪颗粒进入周围血管； 还有进一步通过颈内动脉系统和颈外动脉系统的交通分支（枕动脉、椎动脉交通、咽升动脉、椎动脉交通、颌内动脉、眼动脉交通等）引起远处栓塞症状。 正常情况下，这些吻合支在功能上是闭合的，可以在血管造影上观察到，当颈外动脉系统压力增加时，这些吻合支会重新打开。 因此，在进行脂肪移植时，应注意避免多次手术叠加或移植部位软组织损伤； 避免同时进行大面积吸脂； 移植脂肪时，避免粗暴操作和注射压力过大自体脂肪移植，如使用锋利的针头和太薄的移植物。 手术后，即使没有脂肪栓塞的症状，也建议进行眼底检查，以消除对隐匿性脂肪栓塞的顾虑。

与脸颊相比，太阳穴的皮肤更薄，基部是坚硬的额骨。 因此，应注入少量脂肪粒，注入后轻轻按摩塑形。 此外，颞肌参与咀嚼运动，而脸颊则参与面部表情，均为运动丰富的区域，注射后的吸收率可能略高于额叶活动较少的区域。 因此，脂肪移植后新生血管形成期间，必须至少固定1周以上，脂肪周围血供建立后才能进行正常活动。