概述与分类：肺部感染性病变较多，我们主要选取一些与临床相关的来描述。

定义：各种致病因素引起的肺部炎性细胞渗出性病变。

分类：按病变解剖特点分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、球形肺炎、肺脓肿、间质性肺炎，按病变性质分为渗出性炎症、退行性炎症、增生性炎症

肺部感染分类的形式很复杂，按感染类型可分为细菌性肺炎、真菌性感染、病毒性感染（比较重要，具有自身的一些特点）、支原体肺炎、衣原体肺炎等。

一、肺部感染性病变——易误诊的肺部感染性病变

肺部感染样病变

案例 1：吸气不足或呼吸伪影，更常见

吸气不足会导致横膈膜位置比较高，横膈膜比较圆，下降幅度不够； 吸气足，气管就比较圆； 由于吸气不足，靠近横膈膜的区域会模糊，空气不足会导致肺部密度比较高，看起来有病灶，但实际上周围的肺纹理可以看得比较清楚在吸气不足的背景下，与炎症渗出还是有区别的。 所以需要综合考虑，比如训练时横膈膜没练好，吸气时运动状态造成的伪影等。 总结就是看气管和横膈膜。

临床上比较常见，几乎每天都能遇到

病例2：肺实变合并肺气肿——误诊为空洞（肺结核）

对侧（右侧）无渗出，相对清晰。 肺密度相对较低。 另外，如果患者有肺气肿，在良好的吸气条件下，横膈膜一般位于前六后十（前六肋和后十肋）下方，所以一般是肺气肿； 再加上透明度的增加，可以初步判断是肺气肿，加上渗出液就会出现右图：

积液围绕着肺气肿，好像有一个空腔。 上图乍一看很像肺结核，可以通过CT进一步筛查。

下图右侧有病灶时很难判断，但看左侧，有大片肺气肿，合理推测右侧也有同样病灶。

复查后病灶吸收消散，发现整体不是病灶形成的空洞，而是在肺气肿大疱渗出的基础上形成的假空洞

案例三：肺气肿实变–假蜂窝

周围结构相对正常，渗出物呈蜂窝状改变，易被误认为是其他病灶（合并渗出物形成肺气肿）

案例 4：马赛克灌注、肺气肿和肺实变

所谓马赛克灌注，就像不同颜色的地板，有深有浅，明暗交替。 同时这个病人有肺气肿，有的地方有肺实变，所以有的肺有渗出，比较复杂。

2. 肺部感染性病变——大叶性肺炎、小叶性肺炎

1.大叶性肺炎

肺炎球菌 (35%)、克雷伯氏菌、军团菌、流感嗜血杆菌

渗出性病变（根据病变性质分类），一般来说，如果处理得当，可以吸收，不会影响或改变肺结构

X 光 – 巩固

CT：实变区密度均匀； 空气支气管造影; 边缘受胸膜或叶间裂限制； 肺容积无明显变化。

病例一：密度比较均匀，边界比较整齐，肺容积无明显变化，解剖结构基本保持。

CT可以更好地体现上述特点。 渗出液密度比较均匀，气管征，肺叶容积无明显变化（主要指无明显缩小），纵隔居中，否则纵隔移位。

1.小叶性肺炎

支气管肺炎;

最常见的感染类型；

多见于青壮年弱人群；

更常见于下肺（沿支气管）；

单侧或双侧（严重）小斑片状混浊或腺泡结节；

多为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌；

分布在小叶或腺泡簇中

病例一：观察平片时，可见双下肺肺纹理有点模糊。 放大看，可以发现部分肺纹理不清晰，有像葡萄串一样的变化，或者像树枝上有东西的变化。 ，这是小叶性肺炎的典型影像学表现。

从CT看，可能更明显。 下图是横膈膜面出来的，所以下肺叶是主要部分。 支气管周围的区域模糊不清。 正常的肺纹理非常模糊，基本看不见。

稍微更明显的小叶性肺炎

病例二：下图小叶性肺炎甚至上叶有渗出（覆盖肺纹理）肺炎支原体感染症状，有部分磨玻璃影，注意

小叶性肺炎——支气管炎和支气管周围炎

主要是一小簇腺泡，支气管壁增厚，周围有渗出物

3.肺部感染性病变——球形肺炎、间质性肺炎

1.球形肺炎

非典型临床症状；

平片上难以与其他球形病灶区别；

CT示球形病灶边缘模糊，周围常有不规则光片；

以下情况，如果不考虑病史、年龄等，直接看病灶，首先要考虑占位（近似球形），但仔细看，没有毛刺，边缘都模糊了，甚至还有一层淡淡的光晕肺炎支原体感染症状，像是云层遮住了太阳； 临床不发烧甚至敢诊断肺炎，这是错误的，结合临床影像学为主！

复查后发现边界模糊，但还是缩小了。 两周后，收缩的很明显，肯定不是占位，而是球形肺炎。

2.间质性肺炎

多见于支原体或病毒性肺炎

感染–支气管炎–支气管壁–支气管周围–肺间质–水肿、淋巴细胞浸润–淋巴管炎和淋巴结炎

终末细支气管炎症——部分或完全阻塞——局限性肺气肿、肺不张

X线平片：支气管壁增厚； 模糊的网状阴影（正常的肺纹理消失）。

CT：磨玻璃影（整体密度降低）； 小叶间隔增厚。

下图是典型的间质性肺炎。 双肺通透性降低。 相对规则和平坦的结构是小叶间隔。 小叶间隔增厚，透明度增加，但肺纹理未完全覆盖–磨玻璃影

3.肺炎支原体

它是最常见的非细菌性肺炎； 临床症状轻，肺部表现重不相符； 冷凝试验阳性率高；

CT：肺实变； 密度较轻，可表现为磨玻璃样混浊，伴小叶间增厚

主要是单方面的；

多见于下肺；

胸腔积液很少见；

早期可间质或实质为主，影像学表现不限于一种，临床表现与影像学表现不相符。

4. 肺部传染病——肺结核

结核病分类

①原发型（Ⅰ型）②血行播散型（Ⅱ型）③继发型（Ⅲ型）④胸膜炎型（Ⅳ型）⑤肺外结核（Ⅴ型）

1.原发性肺结核（Ⅰ型）

初次感染结核病多见于儿童（或深山、老林、小岛等地区的人）。 一般来说，肺结核多存在于两肺上叶，空气比较通畅，上行的血液较少； 结核病，首先是原发性，沿肺泡渗出成片，然后沿淋巴管走，引流至肺门淋巴结，形成典型的哑铃征； 放大后有一块渗血病灶与淋巴管相连 炎症为肺门淋巴结结核，形成哑铃征。

2.急性粟粒性肺结核–三运

仔细观察，可以发现肺叶透光率降低，内部有一些小结节，2-3mm的病灶，斑点分布均匀，均匀，密度几乎一致（大小，密度、分布——三者均匀）

3.亚急性粟粒性肺结核

分批、部分或少量。 首先，病变首先在肺上叶易形成，且病变相对陈旧，逐渐向肺下叶分布，从高发肺段到低发肺段，形成三不均匀性（大小、密度、分布不均），一次一批，先来后发，密度越来越高，也可能越来越大。

4.继发性肺结核（Ⅲ）

① 渗透型

有渗出和增生性病灶，慢性的也有钙化病灶，甚至形成空洞。 所以结核病是一种多形性病变，而不是单一形式。

②慢性纤维空洞型

慢性期形成大量纤维化，形成空洞性病变。 由于纤维化加重，肺纹理被牵拉，肺门被牵拉，在平片上形成典型的垂柳状肺纹理。

限于篇幅，肺部常见感染性病变的影像学诊断仅展示部分内容。 为满足影像医生的需求，提高大家的读图能力，北京大学人民医院影像科副主任医师霍天龙以“手牵手”为题，教大家了解影像科的培训内容《肺部CT》，详细讲解肺部读片技巧、肺部病灶的影像学表现、肺癌的分类及影像学表现等。

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