如果咬合的发展（即从乳牙列到恒尖牙和第二恒磨牙萌出）能够正确地划分为几个阶段，并在每个阶段找出相应的问题，及时纠正可以做出决定。治疗决定。这样，当恒牙列发育完成后，一些咬合不正问题得到了解决，符合当代正畸高效矫正的理念。

如果这些牙齿和颌骨发育阶段（表1））能够得到很好的理解和识别，就可以抓住治疗时机，实现理想的正畸治疗。

虽然个体之间的生物学年龄和发育顺序可能差异很大，但了解他们的生理机能对于咬合管理至关重要。如果在 14 个月大时没有或所有的乳牙都长出，这被认为是正常的。如果到 16 个月大时还没有长出乳牙，则需要进行 X 光检查。乳牙列早期萌出的模式可能表明乳牙列和混合牙列的更早交替。

乳牙萌出顺序的个体差异很常见，不会显着干扰乳牙列的发育，通常不需要关注，除非异位萌出导致其他牙齿难以萌出，这在现阶段非常罕见咬合的发展。乳牙最常见的萌出顺序是A、B、D、C、E。

表1乳牙萌出情况

第一阶段：乳牙萌出

牙齿萌出是一个生物过程，在萌出的年龄和顺序上存在很大的个体差异。口中乳牙萌出一般发生在宝宝出生后6个月左右，下颌中切牙最先萌出（表1）。30个月大时，大约70%的儿童乳牙已经萌出，但也有很大的个体差异。

如果在 14 个月大时没有或所有乳牙都长出，这被认为是正常的。如果到 16 个月大时还没有长出乳牙，则需要进行 X 光检查。乳牙列早期萌出的模式可能表明乳牙列和混合牙列的更早交替。乳牙萌出顺序的个体差异很常见，不会显着干扰乳牙列的发育，通常不需要关注，除非异位萌出导致其他牙齿难以萌出前牙深覆盖，这在咬合发育的这个阶段非常罕见乳牙最常见的萌出顺序是A、B、D、C、E。

乳牙列的生物发生可分为以下4个阶段。

第 1 阶段包括上下主切牙萌出（图 1a 和 1b）。由于后牙尚未萌出，覆合深，下颌活动范围大。颞下颌关节 (TMJ) 的解剖形式不成熟，因此允许下颌运动。此阶段髁突形态处于发育初期，承窝扁平。

图 1 第 1 阶段：乳牙萌出

第 2 阶段从乳磨牙萌出和建立开始（图 1c 和 1d）。这种现象导致牙列的垂直高度首次增加，因此覆合变浅。乳磨牙的面部形态促进咬合关系的建立，同时刺激颞下颌关节（颞下颌关节的形态发育）。

第 3 阶段从初级犬齿萌出开始（图 1e）。这个阶段对于灵长类间隙的建立和维持很重要。在上牙列中，灵长类空间位于侧切牙和尖牙之间；在下牙列中，灵长类空间位于犬齿和第一乳磨牙之间。灵长类动物的间隙为 1 到 5 毫米。

第 4 阶段以第二乳磨牙的萌出为标志（图 1f）。乳牙列的咬合关系和垂直高度的获得从第一乳磨牙萌出开始，在这个阶段进行进一步的巩固治疗。这个阶段在 30 到 36 个月大时结束，所有乳牙都被咬合。

研究表明，牙弓的周长在 2 岁（即乳牙萌出时期）内显着增加。

第 2 阶段：乳牙列的完全发育

乳牙列概述

这个阶段嘴里只有乳牙，很容易被忽视。但此阶段正常的咬合关系有利于正常恒牙列的发育。

在第 2 阶段牙列正常的儿童在后续阶段仍有很高的异常概率。图 2 和图 3 分别是咬合关系正常的儿童的弯曲身体切片和口内图像。通常，这个阶段包括 3 至 6 岁的儿童。在这个阶段的早期，刚萌出的第二乳磨牙和第一乳磨牙之间通常有一个间隙。

然而，在接下来的几个月中，由于相邻的第一恒磨牙的发育，第二乳磨牙的近中运动填补了这一生理差距。在乳牙列的晚期（约6岁），除了Baume I咬合关系中的门牙外，乳牙之间不应有空隙。牙弓的周长会变小。通常在乳牙列的后期没有牙列拥挤。但是，如果在这个阶段前牙区有间隙，则有利于后续恒切牙近远中宽度较大的对位。

Baume 认为，乳牙列可能有也可能没有穿插空间，这两者都是正常的。但是，在存在生理或发育差距的情况下，即波美 I 类，在更换乳牙和恒牙时间隙不足的风险较小。

乳牙的牙根在牙槽骨中几乎是垂直的，牙冠几乎没有颊舌角，所以在乳牙列中，上下切牙的夹角接近180°。后部无曲线，Spee曲线平坦或浅。乳牙切牙轻度到中度磨损也是正常的。

如今，上下乳牙的关系被用作牙列发育过程中矢状分类的主要参考。上颌乳牙长轴指向下颌第一乳磨牙和乳牙的相邻面，称为正常咬合。类似于安格尔对恒牙列的分类，这种咬合模式在临床上被称为“犬科 I 类关系”。由乳牙决定的正常矢状关系占80%。

在第 2 阶段，前牙覆盖 0 至 3 毫米是正常的。正常水平关系的特点是上颌乳磨牙颊尖位于下颌乳磨牙颊尖的颊侧，形成正覆盖；上颌乳磨牙的腭尖咬合在下颌乳磨牙的中央窝内；上颌乳尖牙的腭尖与下颌乳尖牙和第一乳磨牙的颊侧形成咬合接触。

在这个阶段，前牙覆合的正常范围更大。覆盖 2/3 唇面或切牙覆合的门牙被认为是正常的。由于该阶段非营养性吸吮习惯的发生率较高，前牙开合的患病率较高。

这个阶段牙弓的大小

研究表明，大多数儿童在 3 至 6 岁之间经历上下乳牙列的牙弓长度和周长小幅减少。相比之下，一些作者发现乳牙列的牙弓长度没有减少，而 Baume 报告的上颌和下颌乳牙列的矢状面分别减少了 89% 和 83%。没有研究支持在这个阶段增加足弓长度。根据一些文献报道，乳牙列的宽度，即尖牙间宽度和磨牙间宽度，在第 2 阶段是稳定的，然而，也有文献显示宽度在 4 至 6 岁之间发生变化.

第三阶段：第一恒磨牙萌出

一般来说，混合牙列始于下颌恒中切牙萌出。下颌第一恒磨牙也在相应时间萌出，然后上颌第一恒磨牙萌出，但也常见第一恒磨牙早于下颌中切牙萌出。这些顺序在临床上没有显着差异。门牙和第一恒磨牙萌出是混合牙列的早期阶段。

为方便起见，本文假设第一恒磨牙先萌出。虽然第一恒磨牙平均在 6 岁时萌出，但在 4 到 8 岁之间被认为是正常的。

第一恒磨牙利用远中第二乳磨牙中的骨沉积间隙长入远中乳牙列。出生时，下颌第一恒磨牙的牙胚位于下颌体与升支交界处，牙冠近中倾斜。在年幼的儿童中，上颌第一恒磨牙位于上颌结节中，向冠状面远侧倾斜。在萌出过程中，上颌第一恒磨牙逐渐向近中倾斜前牙深覆盖，并沿第二乳磨牙近端面萌出至最终位置。

因此，一般认为第二乳磨牙的终末平面对于第一恒磨牙的早期咬合非常重要。但是，如第二阶段所述，乳磨牙端面的分析应考虑乳牙关系。

第一恒磨牙萌出与青春期快速生长期基本同时萌出，垂直咬合高度出现第二次生理性增加。

3期正常咬合通常包括以下特征：第一恒磨牙I类咬合或牙尖-牙尖矢状关系；原发性犬牙 I 类咬合；覆盖0-3毫米；覆盖可以是牙尖 牙尖覆盖到门牙的 3/4；上下拱宽匹配。

第 4 阶段：恒切牙萌出

混合牙列早期，乳切牙脱落，恒切牙萌出。

早期牙列持续约 2 年（6-8 年）。然后，有一个间歇期，大约持续 2 年。有些孩子的间隔时间更长。

虽然1-3期的错牙合发生率相对较低，但4期的错牙合发生率却很高。重要的是要注意，虽然“正常”发育意味着“自然发生”，但在这个阶段一些切牙错位可能被认为是正常的，而“理想”的咬合是罕见的。了解导致这些牙齿脱位的机制对于临床选择观察而不是阻断治疗至关重要。

下颌切牙在相应乳牙的舌侧发育并在舌侧萌出。由于这种萌出模式，下颌主切牙的根部可能无法正常吸收，因此不会自然脱落。

上颌切牙萌出时，通常参与相应乳牙的牙根吸收，萌出时排列尚可。但上颌侧切牙有时会侧向萌出，尤其是空间不足的患者。

在这个阶段，上颌切牙的牙冠可能会向远中倾斜，尤其是侧切牙。早期文献将这种上切牙位置描述为“丑小鸭阶段”。由于相邻的上颌尖牙正在萌出，这个牙冠位置是一种牙齿代偿保护机制，防止与尖牙牙冠接触以保护牙根结构。当尖牙萌出时（7）阶段，门牙间隙自然闭合，上颌侧切牙轴线自动矫正。

自萌出以来，下颌切牙的邻面接触良好，门牙间隙非常少。少量拥挤是正常的。如果发现差距较大，要考虑是否有不良的口腔习惯。

需要注意的是，下颌第一恒磨牙和恒切牙萌出后，下颌牙弓长度趋于稳定。然而，由于下颌乳尖牙移入灵长类远端间隙，尖牙间宽度显着增加。

由于上切牙的牙冠比主切牙更向唇侧倾斜，而且唇舌方向的厚度更大，所以上颌牙弓的长度会增加约1.5mm。从乳牙列置换到早期混合牙列，尖牙间宽度将增加约2毫米，可能主要是由于该区域的骨沉积。上颌中切牙萌出时上颌宽度增加幅度最大。

图2 牙弓宽度变窄引起的切牙拥挤

第 5 阶段：下颌尖牙和下颌第一前磨牙萌出

这个阶段标志着混合牙列第 2 阶段的开始。从咬合发育的角度来看，下颌恒尖牙最好在第一前磨牙萌出之前萌出，以进行空间管理和前牙对齐。弯曲断层扫描通常显示，参考咬合平面，下颌尖牙的牙胚位于第一前磨牙下方。然而幸运的是，在大多数情况下，下颌尖牙会加速以获得更好的萌出顺序。下颌第一前磨牙在犬齿之前萌出并不少见，应予以观察。这种萌出顺序在连续拔牙中是可取的，因为需要在下颌尖牙萌出之前拔出第一颗前磨牙。

第一前磨牙通常不会出现萌出障碍。然而，由于第一乳磨牙难以脱落，上颌第一前磨牙颊侧萌出较为常见。通常，第一乳磨牙的拔除可以使上颌第一前磨牙的异位萌出顺利进行。在上牙列中，我们注意到下颌第一前磨牙的大冠经常影响相邻恒牙的萌出模式。因此，上颌第一前磨牙的早期萌出对于防止尖牙被推出牙弓很重要。

第 6 阶段：第二前磨牙萌出

到 11 岁时，更换第二乳磨牙和第二前磨牙是预防/阻断正畸治疗以保留混合牙的重要机会。第二乳磨牙和第二前磨牙之间的近远中宽度差将提供一个自由空间，称为 E 空间或混合空间。混合牙间隙的概念最初是由 Nance 提出的，它包括乳尖牙和臼齿及其后续恒牙之间的宽度差异。然而，乳牙比恒牙小，第一乳磨牙很少大于第一前磨牙。研究了这种关系，提出混合牙列第二阶段的混合空间主要是由第二乳磨牙（E’s）和第二前磨牙的大小差异引起的。

图3下颌弓维持E间隙

有证据表明，第一恒磨牙的近中移动和晚期混合牙列和恒牙列交替对 E 间隙的占用导致牙弓周长减小，尤其是下颌骨。医生应该评估这个机会并保留这个宝贵的差距。 E空间不仅可用于改善牙齿排列，还可用于轻度II类和III类咬合的综合正畸治疗（图4和图5）.

图4 II类咬合关系患者上颌E间隙的维持有利于改善牙弓矢状位

图5 Ⅲ类咬合关系患者下颌E间隙的维持有利于切牙内收和适当覆盖

第 7 阶段：上颌尖牙和上颌第二磨牙萌出

上颌尖牙和上下颌第二恒磨牙的萌出标志着混合牙列第二阶段的结束。在绝大多数儿童中，这个阶段发生在 12 岁左右。然而，出疹的年龄因人而异，通常没有临床意义。

上颌尖牙萌出运动的复杂性导致异位萌出和嵌塞的高风险。因此，作为预防措施，应每年进行曲面断层扫描以进行观察。

一般来说，下颌第二恒磨牙比上颌磨牙萌出早。近年来，有报道称第二恒磨牙阻生的概率有所增加。这与龋齿发生率的降低和拥挤的前牙的正畸治疗有关。医生应观察第二恒磨牙的萌出直至完全长出。上颌第二恒磨牙可能会受到第三恒磨牙异位萌出的影响。下颌第二恒磨牙通常在第一恒磨牙的近中阻生，不能完全萌出。

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