蛋白尿的鉴别诊断和治疗
蛋白尿是犬猫慢性肾脏病 (CKD) 的重要不良预后因素，在犬中更常见，在猫中较少见。在 2015 版 IRIS CKD 分期中，蛋白尿和高血压被认为是两个重要的亚分类指标。在临床诊断中，我们需要判断蛋白尿的来源、持续时间和严重程度，这是非常重要的三个步骤。用试纸测量的尿蛋白和尿蛋白与肌酐比 (UPC) 有什么区别？什么时候需要测量 UPC？UPC 结果表明了哪些可能性？
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检测方法
蛋白尿的初步鉴别诊断必须首先确认蛋白尿的存在。尿蛋白检测方法包括试纸法、磺基水杨酸法（SSA）和UPC。目前我国临床常用试纸法和UPC法。
1.1 试纸法
试纸检测是尿常规检查中的化学检查项目，检测指标包括葡萄糖、酮体、尿胆红素、尿胆原、潜血和尿蛋白。试纸检测的尿蛋白主要是白蛋白。该方法的原理是半定量比色法。有很多影响因素。判断结果时需要考虑假阳性和假阴性。这种方法在狗和猫中的敏感性和特异性分别为 54% 和 69%（狗）、60% 和 31%（猫）。假阳性条件包括碱性尿液、尿沉渣（脓尿、血尿和/或菌尿）、季铵化合物污染以及尿液长时间接触试纸。假阳性在狗和猫中很常见，但在猫中更常见。由于尿液试纸检测到的蛋白质浓度高于 30 mg/dl，因此一周内的蛋白尿、低浓度蛋白尿和/或稀释或酸性尿液可能会出现假阴性结果。正常情况下，犬猫的尿液中可能会出现少量蛋白质，因此尿液试纸和尿比重（USG）的同声传译可以快速有效地筛查蛋白尿。犬尿试纸尿蛋白检测结果>100mg/dl（2+）时，无需USG，可提示蛋白尿；尿蛋白结果为30mg/dl（1+），USG越低，出现蛋白尿的可能性越高。和/或由于尿液试纸检测到的蛋白质浓度高于 30 mg/dl 而导致的稀释或酸性尿液。正常情况下，犬猫的尿液中可能会出现少量蛋白质，因此尿液试纸和尿比重（USG）的同声传译可以快速有效地筛查蛋白尿。犬尿试纸尿蛋白检测结果>100mg/dl（2+）时，无需USG，可提示蛋白尿；尿蛋白结果为30mg/dl（1+），USG越低，出现蛋白尿的可能性越高。和/或由于尿液试纸检测到的蛋白质浓度高于 30 mg/dl 而导致的稀释或酸性尿液。正常情况下，犬猫的尿液中可能会出现少量蛋白质，因此尿液试纸和尿比重（USG）的同声传译可以快速有效地筛查蛋白尿。犬尿试纸尿蛋白检测结果>100mg/dl（2+）时，无需USG，可提示蛋白尿；尿蛋白结果为30mg/dl（1+），USG越低尿蛋白的治疗方法，出现蛋白尿的可能性越高。因此尿液试纸和尿比重（USG）的同声传译可以快速有效地筛查蛋白尿。犬尿试纸尿蛋白检测结果>100mg/dl（2+）时，无需USG，可提示蛋白尿；尿蛋白结果为30mg/dl（1+），USG越低，出现蛋白尿的可能性越高。因此尿液试纸和尿比重（USG）的同声传译可以快速有效地筛查蛋白尿。犬尿试纸尿蛋白检测结果>100mg/dl（2+）时，无需USG，可提示蛋白尿；尿蛋白结果为30mg/dl（1+），USG越低，出现蛋白尿的可能性越高。
1.2 磺基水杨酸法
SSA法是在尿样中加入3-5%等量的SSA，主观评价尿浊度（0-4+）。除了白蛋白，还可以检测到球蛋白和本周蛋白，这种方法主观性很强。目前临床应用较少。
1.3 个 UPC
UPC是尿蛋白与尿肌酐的比值，通过定量测定总尿蛋白和尿肌酐得到。由于肌酐的产生比较稳定，UPC可以更方便快捷地反映尿蛋白水平。在监测 UPC 之前，必须进行常规尿液检查（包括尿沉渣显微镜检查）。脓尿和血尿会影响UPC的结果。如果存在此类情况，则不应监控 UPC。尿样采集后应尽快检查，或上清液采集后立即冷冻。正常狗、母猫和去势公猫的UPC应小于0.2（见表1）。正常未去势公猫的UPC高达0.6。
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蛋白尿的分类
评估蛋白尿的三个主要因素是：来源、持续时间和严重程度。持续性蛋白尿被定义为在 2 周内超过 3 次随机 UPC 测量。尿蛋白按来源部位可分为肾前性、肾性和肾后性（见表2），当需要蛋白尿来判断肾性蛋白尿时，必须排除肾前性和肾后性问题。肾前性、肾后性和肾性蛋白尿的处理完全不同，肾性蛋白尿起源于肾小球或肾小管间质，蛋白尿的处理需要慢性肾脏病的处理。肾性蛋白尿可能是由CKD引起的尿蛋白的治疗方法，此时UPC通常较少大于2.0；严重蛋白尿提示肾小球肾炎（GN）和淀粉样变性，当UPC大于10时，肾病综合征的可能性较高。与GN相关的传染病包括莱姆病、巴尔通体、布鲁氏菌、心内膜炎、肾盂肾炎、蓄脓、脓皮病、利什曼原虫、肝簇虫、埃立克体等。
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对待
肾前性、肾后性和短暂性蛋白尿不需要针对蛋白尿进行靶向治疗。肾性蛋白尿的病因主要有CKD、GN和淀粉样变性。
只要 UPC 始终高于 0.4（猫）和 0.5（狗），IRIS 各个阶段的受影响动物都需要控制蛋白尿。控制蛋白尿的主要因素包括降低膳食蛋白质含量，使用 RAAS 抑制剂和 omega-n3 多不饱和脂肪酸。RAAS 抑制剂包括 ACEi 和 ARB。目前常用的ACEi为苯那普利，剂量为0.5mg/kg，PO，q24h；推荐的ARB是替米沙坦，剂量为1mg/kg，PO，q24h。
蛋白尿的控制目标取决于诊断时蛋白尿的严重程度。轻度蛋白尿（UPC2.0）患者，治疗目标为基线值的50%。图1为IRIS CKD 1-3期犬猫蛋白尿管理流程。
在疑似 GN 和淀粉样变性的动物中，需要进行肾活检。对于进展稳定且缓慢的 GN，可使用吗替麦考酚酯、苯丁酸氮芥+/-硫唑嘌呤；对于严重和快速发展的病例，可以使用吗替麦考酚酯 +/- 泼尼松龙。在治疗 GN 之前必须排除淀粉样变性。
在这个问题上工作的人
文/米粮妈
编辑/迅雷小飞侠
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