抑郁症和慢性阻塞性肺病都很常见，通常非常严重，而且通常并存。在实践中，COPD 患者的抑郁症状（包括自杀倾向）常常被忽视，因为临床医生经常错误地将 COPD 的抑郁症状归结为对 COPD 的正常反应，而不是单独的疾病。

德国莱比锡大学精神病学和心理治疗系和 Mergl 最近的一篇综述详细介绍了慢性阻塞性肺病 (COPD) 和抑郁症的共病率、COPD 患者的自杀风险以及药物治疗和心理治疗对于这些患者。文章近期发表于Eur J，现全文翻译如下：

研究背景

慢性阻塞性肺病和抑郁症都是常见的疾病，往往很严重，而且经常并存，需要公众关注。一般人群中抑郁症的患病率为6.9%。因此，作为慢性阻塞性肺病的合并症，抑郁症也是一种常见的临床问题。

抑郁症经常被漏诊；临床医生经常将抑郁症状（包括自杀倾向）错误分类为 COPD 正常反应的一部分，并且根据指南不将其视为单独的疾病。鉴于现有的抑郁症治疗可改善抑郁症状和预后，应遵循COPD合并抑郁症患者的诊治指南。

随机对照试验（RCTs）发现，抗抑郁药治疗在急性期的平均效应量为0.3，而抗抑郁药治疗在预防期的平均效应量为0.6。一般来说copd的诊断，抗抑郁治疗可以有效改善伴有躯体症状的抑郁症。然而，在实践中，对于伴有抑郁症的COPD患者，抗抑郁药物治疗的效果并不如预期。

因此，本综述的目的是：1）评估 COPD 患者的抑郁风险是否高于普通人群；2）详细说明 COPD 患者的自杀风险；3）@ >基于已有的综述和研究，综合评价药物和心理治疗对COPD合并抑郁症患者的疗效，为COPD合并抑郁症患者的诊治提供切实可行的建议。

慢性阻塞性肺病患者患抑郁症的风险

如果COPD是抑郁症的病因，那么COPD合并抑郁症的发病率应该比现在高。在实际分析合并症率时经常存在方法学问题。 COPD和抑郁症之间存在症状重叠，这导致流行病学研究中过度诊断抑郁症的风险。但在临床常规治疗中，症状重叠会降低抑郁症合并COPD的检出率。

抑郁症和慢性阻塞性肺病有不同的临床症状（抑郁症：情绪低落、对事物失去兴趣、过度内疚和自杀倾向；慢性阻塞性肺病：咳嗽、咳痰、气流受限引起的呼吸困难）。然而，这两种疾病通常都伴随着一系列症状，例如退缩、缺乏快乐、疲劳、精力减退、食欲不振、睡眠障碍以及由于体力活动减少而难以集中注意力。

临床医生在门诊就诊期间询问患者的病情并计算所有上述与抑郁症相关的症状可能会导致抑郁症的高合并症率。临床医生直接观察精神发育迟滞等抑郁相关症状较为准确，但难以应用于门诊，更不可能应用于电话随访。

此外，抑郁症诊断术语的不当使用会导致不同程度的混合偏见。 COPD患者最常见的抱怨是“疲劳”和“精神不振”，定义过于模糊，无助于诊断抑郁症。

在许多没有抑郁症的COPD患者中，白天嗜睡和快速入睡往往表现为疲劳；然而，对于抑郁症患者，疲劳通常表现为睡眠减少和入睡困难。这是两种不同的临床表现，但主诉相同。

COPD患者抑郁症患病率

迄今为止，已有 3 篇评论评估了 COPD 中抑郁症的患病率。

第一项审查评估了 4 项研究中 COPD 与抑郁症的患病率，范围从 7% 到 42%。其中两项研究发现，与对照组相比，COPD 患者的抑郁症患病率显着升高。因此，综述作者并不确定 COPD 患者患抑郁症的风险是否高于一般人群。

另一项基于近期研究的综述发现copd的诊断，COPD 患者的抑郁症患病率 (24.6%) 明显高于对照组 (11.7%)。然而，抑郁症的评估方法因研究而异。 5 项研究通过自我报告法评估抑郁症，3 项研究通过医师评分评估。有趣的是，研究发现抑郁症患病率与 COPD 严重程度（例如，一秒钟内的平均用力呼气量）之间没有相关性。

然而，由于抑郁症评估的方法学限制，上述综述无法就抑郁症的发病率得出结论。该研究没有使用门诊就诊进行评估，而是使用问卷调查。需要指出的是，问卷只是一个辅助工具，适用于特定案例的发现；但抑郁症的诊断需要与患者进行面对面的访谈才能完成。

同样，最近的一项荟萃​​分析表明，COPD 患者的抑郁风险持续升高，相对危险比 (RR) 为 1.69。随着抑郁症患病率的增加，COPD 不良后果（COPD 恶化、肺气肿、慢性支气管炎）的风险也会增加（RR 1.43）@>。

近期的18项研究还发现，COPD患者合并抑郁症的患病率明显高于一般人群。由于研究对象和抑郁量表的差异，COPD合并抑郁症的患病率波动很大。有趣的是，该研究还发现抑郁症风险的患病率与肺功能和COPD严重程度无关。

一般来说，COPD 似乎不是抑郁症的主要原因。 COPD患者中抑郁症的高患病率可能是由于两种疾病的症状重叠。有研究发现COPD抑郁症患病率不高于一般人群（COPD抑郁症患病率2.83%，一般人群抑郁症患病率4-10% )

慢性阻塞性肺病自杀

很少有研究评估 COPD 与自杀之间的联系。根据对瑞典国民的一项队列研究，COPD 显着增加了自杀的风险，并且是一个独立的预测因素。最近的一项流行病学研究评估了慢性阻塞性肺病与自杀意念/企图之间的关联。研究发现，27.2% 的 COPD 患者承认有过自杀计划；这个比例只有 19.6% 的人没有 COPD。

比较两组之间自我报告的自杀企图时，差异更为明显（COPD 患者为 15%，非 COPD 患者为 6.6%）。一项大型病例对照研究发现，COPD 患者的自杀 RR 显着高于无严重慢性病患者（COPD 患者 3.1%，无严重慢性病患者 1.9% ）。与没有重大慢性病的人相比（3.1% vs 1.9%）。

COPD患者抑郁症的治疗策略

慢性阻塞性肺病患者抑郁症的治疗有四个重要原因：1）慢性阻塞性肺病患者的抑郁症常导致生活质量显着下降、医疗费用增加、病情加重风险增加、住院率；2）抗抑郁药和心理治疗对抑郁症的治疗是有效且可行的；3）@>抑郁症会对COPD患者的肺康复产生负面影响（尤其是呼吸困难）；4）抑郁症常常导致差COPD患者的依从性。

1、抗抑郁药的功效

(1）三环类抗抑郁药

目前只有 3 项双盲临床研究评估三环类抗抑郁药 (TCA) 的疗效：多塞平、丙咪嗪（与地西泮联合使用）和去甲替林。

科恩等人。比较去甲替林和安慰剂在抗抑郁治疗中的作用。但只有30名患者完成了研究，研究丢失率很高。其他研究存在较严重的方法学缺陷，因此对于慢性阻塞性肺病和抑郁症患者使用TCA尚未得出确切结论。

此外，TCAs的副作用也会影响COPD患者对其的接受度（尤其是抗胆碱能药和抗组胺药的镇静副作用）。

TCA对COPD患者的肺功能、呼气峰流速和动脉血气没有影响。

(2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

目前有4项关于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的研究，样本量均>10，研究药物包括西酞普兰、氟西汀和帕罗西汀。

总体而言，与安慰剂相比，SSRI治疗COPD合并抑郁症的疗效差异无统计学意义。研究中的失访率很高（21-50%），抑郁评定量表因研究而异。多种药物治疗失败和担心药物副作用是COPD合并抑郁症患者失访率高的原因。

研究发现，SSRI 对 COPD 和抑郁症患者的肺功能没有显着负面影响。帕罗西汀的应用对COPD合并抑郁症患者的肺功能无明显影响；呼吸道症状未加重，呼吸困难症状略有改善。

(3）@>抗抑郁药对肺功能可能产生的副作用

抗抑郁药与 COPD 常用药物之间存在一些不相容性。尽管大多数抗抑郁药没有原则上的药物不相容性，但不应将氟伏沙明和高茶碱一起使用。安非他酮经常在不经意间过量使用，因为它常用于不同品牌的戒烟产品中。

抗精神病药可用于患有抑郁症且有自杀或精神症状的 COPD 患者。典型和非典型抗精神病药常与抗抑郁药联合用于抑郁症患者的治疗。

一些非典型抗精神病药本身就是抗抑郁药，不需要额外的抗抑郁药来治疗抑郁症。迄今为止，尚无典型和非典型抗精神病药对COPD患者不良反应的报道。

2、心理治疗

最近对 6 项 RCT 的回顾评估了认知和行为干预（特别是认知行为疗法，CBT）对 COPD 和抑郁症患者的疗效。

大多数研究发现，CBT 可显着减轻 COPD 和抑郁症患者的抑郁症状。由于可能存在发表偏倚，目前尚未达成共识。随机对照试验还发现，对照组的抑郁症状也显着下降。此时，明确COPD组抑郁症状的改善是否优于对照组非常重要。

迄今为止，只有一项研究发现 CBT 对 COPD 患者的抗抑郁作用比标准治疗更强。在其他研究中，标准护理和 CBT 之间没有发现显着差异。

最近一项荟萃分析的结果与这些发现一致。研究发现，在自我报告症状和抑郁的 COPD 患者中，与标准治疗相比，CBT 治疗仅略微改善了结果（无统计学意义）。研究发现CBT具有与COPD说教相似的抗抑郁功效。

实际结果

抑郁症和慢性阻塞性肺病的症状经常重叠。 COPD本身的相关症状会增加抑郁症状的数量，导致抑郁症的误诊，使得COPD患者的抑郁症发病率被高估。在一些流行病学研究中，这种偏倚可能解释了 COPD 患者抑郁症的高发病率。

如果没有这些偏差，COPD 患者的抑郁症患病率可能不会像预期的那么高。 COPD是否是抑郁症发病机制中的一个强有力的致病因素一直受到质疑。研究发现，抑郁症的患病率与COPD的严重程度无关，COPD患者的抑郁症患病率甚至低于一般人群。

研究表明，23% 的 COPD 患者在 COPD 发病前曾经历过抑郁发作。这一发现进一步说明了慢性阻塞性肺病和抑郁症没有显着相关性的事实。因此，抑郁表现不能简单地被视为对 COPD 的正常和可以理解的反应；即使患者自己认为COPD导致了他们的抑郁症，也应该特别注意和注意。

这提出了一个问题，即临床医生如何区分作为对 COPD 的正常心理反应的抑郁症状和抑郁症的表现。

以下标准和抑郁症特异性症状有助于在日常临床实践中诊断抑郁症，包括：内疚（“我是家庭的负担”）、严重的快感缺乏症（“即使我的孙子来看我” )，我也不感到快乐”)，情绪麻木（“我一点感觉都没有，即使我死了，我也不觉得难过”），精神压力大（“我似乎总是在濒临爆发/崩溃”），难以放松和入睡（“精疲力竭，但仍然不困”），既往抑郁发作史，积极情感障碍家族史，自杀倾向和妄想性抑郁症（通常以内疚为特征或不法行为、贫穷或疑病症妄想）。

这些患者需要仔细护理以降低自杀风险。有必要对每一位伴有抑郁症状的患者进行评估。

在抑郁症的药物治疗方面，目前尚无足够的证据表明使用抗抑郁药物可以提高患有抑郁症的COPD患者的疗效，但不能证明抗抑郁药物治疗无效。因此，在被证明是错误的之前，我们假设抗抑郁药对没有 COPD 的抑郁症患者有效。

由于 SSRIs 存在过度使用的安全问题，而且 TCAs 很少有副作用，因此 TCAs 应该是治疗的首选。大多数指南指出，中度至重度抑郁症患者应接受抗抑郁药治疗。需要强调的是，在使用抗抑郁药物之前必须明确诊断出抑郁症，以避免过量服用。

根据抑郁症的诊断标准，一些可以用COPD解释的临床症状（如睡眠问题）不应视为抑郁症的临床表现。

超过 50% 的 COPD 患者有睡眠问题，而抑郁症患者的比例更高，因此这些患者可以服用安眠药，如苯二氮卓类药物。事实上，在这些患者中，苯二氮卓类药物可有效改善睡眠质量。但这些药物具有依赖性，不能长期使用。

此外，有一些病例报告称在 COPD 患者中使用苯二氮卓类药物会导致肺部不良事件（尽管并非所有研究都得出此结论）。

到目前为止，心理治疗对COPD患者的疗效并不令人信服。然而，没有证据表明心理治疗对这些患者无效，因此根据指南，应向这些患者提供心理治疗。 CBT是治疗抑郁症最有效的心理疗法。最近发布的英国国家健康和护理 COPD 指南建议“应明确诊断和适当管理抑郁和焦虑”。

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