摘要：目的：探讨不同结肠损伤后初次修复手术的安全性，总结手术经验。方法： 对1999年12月至2008年12月行一期修复手术的72例结肠损伤患者进行系统评价分析。结果： 72例手术中，发生术后肠瘘3例。切口感染12例，腹内脓肿1例，经合理治疗均治愈，全组无死亡。结论：严格把握手术指征，术后治疗合理，采用结肠损伤一期修复手术安全可靠，值得应用。
关键词： 结肠损伤I期修复手术
72例结肠到A
于力等.：：从
1999年到2008年，冒号a和.：数据中的72例，有72例，有3例;伤口有12例，1例，治愈后，没有：的，之后，带有a的结肠是安全的。
：冒号 A【
分类号】R91 【证件识别码】B 【货号】1008-1879（2010）：12-0020-01
结肠损伤是临床上较为常见的腹内器官损伤，其发生率占腹部创伤的10%-22%[1]，由于结肠本身的解剖生理特点，决定了结肠损伤的治疗难度较大，治疗不当易发生肠瘘，大大增加了患者的疼痛和经济成本， 过去通常采用第一阶段肠造口术，第二阶段瘘管手术。近年来，随着外科技术的进步，特别是新型有效抗生素的使用、静脉营养过度（TPN）和术中肠道准备的应用，结肠损伤的第一阶段修复手术成为可能。1999年12月至2008年12月，我院采用一期修复法共治疗结肠损伤72例，术后发生肠瘘3例;切口感染12例，腹内脓肿1例，经合理治疗均治愈，全组无死亡，效果满意，报告如下：
1 临床数据
1.1 一般资料：53名男性，19名女性;最小的年龄12岁，最大的71岁，平均年龄37岁。手术损伤时间：8小时内58例，8~12小时内9例，12~24小时内5例，最长19小时。
1.2 损伤部位及原因：损伤部位：盲肠4例，升结肠13例，结肠肝弯曲1例，横结肠12例，结肠脾屈曲6例，降结肠24例，乙状结肠12例。单结肠损伤59例，2人以上损伤13例，单纯结肠损伤43例，其他器官损伤29例。受伤原因：车祸31例，刀刺伤14例，挤压伤11例，高空坠落伤害9例，爆炸伤7例。
1.3损伤程度：按燧石分级[2]结肠损伤分为三个等级，I.级：损伤仅限于结肠，无休克，轻度腹腔污染;II.级：结肠穿透伤或撕裂伤，中度腹腔污染;III.级：严重组织缺损和血液供应丧失，严重腹部污染，深度休克。I.类48例，II.类22例结肠损伤，III.类2例。在这个组中。
1.4 手术及治疗结果：72例行一期修复手术，其中一期肠骨折修复49例，肠切除末期吻合术23例。对于损伤范围为肠周径1/2的患者，采用原发性肠破裂修复术，对于严重和广泛的炎症和水肿，损伤范围超过肠周围直径的1/2或系膜侧损伤伴有或疑似血液供应影响的患者，采用肠切除第一阶段的末端吻合术， 并注意彻底清创灭活或炎症性水肿组织。如果结肠粪便大而干燥，则整个结肠被灌洗，结肠内的粪便又薄又小，仅进行生理盐水或新捷尔芬简单冲洗。术后吻合口瘘3例，其中弗林特II.级2例。和1例燧石III.级，均在再次手术和充分引流后治愈。切口感染12例;经合理治疗治愈腹腔脓肿1例。经过积极抢救治疗，全组无死亡病例。
2 讨论
结肠损伤的治疗
一直是一个有争议的话题，由于结肠壁薄，供血比较差，愈合能力弱，经常肠内容物干燥坚硬，细菌数量多，毒力强，易肠胃气胀，初次修复手术易发生肠瘘，所以传统认为结肠损伤是损伤结肠造口术或修复加近端结肠造口术， 第二阶段闭合瘘管。但二期手术并发症多，给患者带来很大的心理和身体压力和不便，护理困难，经济负担明显增加。近年来，越来越多的外科医生主张，大多数结肠损伤可以通过紧急一期修复或肠切除吻合术进行治疗，以尽可能避免结肠造口术[3]。特别是近年来，随着外科技术的进步以及新型有效抗生素和静脉营养过度（TPN）的应用，越来越多的学者采用直接修复或一期切除吻合术治疗结肠损伤，这已成为结肠损伤治疗的主要趋势[4]。一期手术具有创伤小、并发症少、住院时间短、护理方便、费用低廉等特点，但存在吻合口瘘的风险，一旦发生，可引起严重感染，危及生命。目前认为，第一阶段手术的主要禁忌症是：（1）严重的腹腔污染;（2）全身多处严重损伤或腹腔内其他器官严重合并损伤的，必须尽快完成手术;（3）有肝硬化、糖尿病等重要基础疾病，第一阶段手术适应证需慎重选择为失血性休克，需要大量输血（>2000毫升）、老年患者、战时高速枪械伤、伤到手术时间大于12小时，除上述情况外， 可考虑实施第一阶段修复手术[5]。
本组资料中，14例因手术时间大于8小时而受伤，5例超过12小时，29例与损伤相关，除2例为弗林特II.级，1例为弗林特III.级术后肠瘘再手术进行粪便改道外，其余均成功。第一阶段手术有两种主要类型：修复或损伤肠段以切除吻合口。无论选择修复还是肠节段切除吻合术，均应进行全面清创，清除明显炎性水肿组织或灭活组织，以保证良好的肠道血液供应，对供血不良的肠壁组织进行清创切除。我们认为第一阶段结肠损伤手术的疗效是肯定的，但要严格把握手术矫正，术前早期诊断和术后联合治疗非常重要，为了提高第一阶段修复手术的成功率，保证患者能够顺利康复，总结以下七点： （1）早诊断、早手术，尽可能缩短从受伤到手术的时间;（2）对受伤的肠管进行彻底清创，彻底清除水肿严重或供血不畅的肠壁组织;（3）在肠管损伤处尽可能去除近远端肠腔的内容物，升结肠和横结肠可以从穿孔和骨折处挤压肠内容物，并用吸引器吸吮，降结肠和乙状结肠的远端内容物可以从腔内挤出，实现结肠内容物的完全去除， 冲洗后将庆大霉素、甲硝唑等肠道抗生素注射到肠管中;（4）吻合口需引流一周以上，必要时双套管负压抽吸，对于污染较严重的需置于直肠膀胱凹陷或陶氏腔引流管中，每日生理盐水5 0 0 m l加庆大霉素注射液1 ，自上而下冲洗， 根据患者的腹部情况，确定冲洗和排水时间。一般术后7~10天确认无吻合口瘘后可切除;（5）术后加强营养支持，保持静脉营养和水、电解质和酸平衡，使用有效的抗生素预防感染;（6）术后每日扩张，减轻肠腔压力;患者可在通气后早期服用液体石蜡油，实现“上下通气”;（7）肠腔正常通气5-7天后，可进入流质饮食，然后逐渐增加日粮量。
引用
[1]姚浩祥.治疗结直肠损伤。腹部外科， 2006， 52 （11）：2
[2] 弗林特 LM， GC， JD，et al.冒号：对[J].Ann Surg，1981，193：619
白忠学， 韩振奎， 郭峰， 等. 创伤性结肠损伤的诊断与治疗[J].中华全科医学杂志，2004，7（24）：1862 ~ 1863
.）
[4] J R，Ferry KM， ML，et al， t rends in penet colon t rauma [J].Dis Colon ，2000结肠损伤，43：
[5] 吴孟超， 吴在德， 主编.黄家思外科[M].第7版. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 1341