《强直性脊柱炎长期治疗专家共识》由北京市中西医结合学会风湿病专业委员会与中华医学会2021年联合发布，也是国内最新的权威专家指导意见作者可以参考。

这份专家共识，据笔者考证，主要参考了美国风湿病学会（ACR）2019年版《强直性脊柱炎和非X线中轴性骨关节炎治疗指南》，增加了繁体中文的内容药物。对中医治疗不感兴趣的朋友可以看看我之前的文章。/p/

美国风湿病学会 (ACR)

众所周知，临床指南/专家共识一般篇幅较长，普通读者甚至专家都难以阅读。

本文作者将专家共识中针对强直性脊柱炎的几条建议整理、归纳、提炼，以48问一答的形式呈现。

分享给相关专业的医生，应该可以解决广大强直性脊柱炎患者在治疗过程中的选药和用药疑惑。

（声明：本共识由中西医结合专业专家编写，因本文作者为西医医师，仅转载中医部分内容，不做详述。如您期待用中药治疗AS患者，具体处方必须在正规中医院开具，不能按照推荐处方盲目购买。）

问：参与本指南编写的主要机构有哪些？

·中日友好医院

·解放军总医院第一医学中心

·北京中医药大学

·陆军军医大学第一附属医院

·山西中医药大学

·上海光华中西医结合医院

·广东省中医院

·中国中医科学院广安门医院

·黑龙江中医药大学第一附属医院

·白求恩国际和平医院

·天津中医药大学第一附属医院

·河南省中医院

·清华大学附属北京清华长庚医院

·福建省立医院

第一部分 状况评估

Q1：判断强直性脊柱炎（AS）是否处于疾病活动期的指标有哪些？（博士硕士）

① CRP和ESR

②磁共振成像（MRI）

③ AS疾病活动评分（ASDAS）

④ Bath AS疾病活动指数（ ）

⑤ 疼痛视觉模拟量表（VAS）

（ASDAS：评分；：Bath 指数；VAS：量表）

C反应蛋白/CRP是常用的炎症指标

Q2：患者到医院进行疾病活动度评估需要多长时间？（耐心掌握）

A：建议每3~6个月进行一次评估。(ASDAS/评估)

Q3：疾病活动度的评估是基于ASDAS/score吗？（博士硕士）

A：建议优先考虑风湿科医生的综合评价。

Q4：哪种影像学检查对评估 AS 疾病活动度最有价值？（医师/病人主）

A：骶髂关节和脊柱 MRI。

骶髂关节炎的磁共振成像

磁共振脊髓炎症信号

Q5：MRI哪个序列对判断骨髓水肿更有价值？（由放射科医师掌握）

A：短时反转恢复（short-time，STIR）序列更适合评估炎症状态。

Q6：AS患者多久需要验血一次炎症指标？（耐心掌握）

答：建议每 3 至 6 个月使用 CRP 和 ESR 来评估和监测疾病活动。

Q7：判断服药后AS是否进展的定量指标有哪些？（博士硕士）

A：X线、CT、MRI、AS功能指标。

（注：AS功能指数：巴斯指数，BASFI）

Q8：AS影像学检查需要注意什么？（博士硕士）

① X射线作为长期监测方法使用＞2年；

②冠状位慢性结构损伤CT观察；

③MRI可见脂肪沉积、骨质硬化、骨侵蚀、骨性强直。

AS 脊柱的 X 射线征象

CT冠状位

AS 脊柱 MRI 征象

Q9：用什么指标来评价AS患者的功能障碍和脊柱活动度？（博士硕士）

A：BASFI评估功能障碍，BASMI评估脊柱活动度

Q10：用什么指标来评价AS患者的生活质量？（博士硕士）

答：生活质量问卷 (ASQoL) 或健康状况问卷 (SF-36)。

（ASQoL：生活；SF-36：简表 36）

Q11：AS患者到专科门诊做生活质量评估需要多长时间？（耐心掌握）

A：建议每3-6个月进行一次生活质量评估。

第二部分西医

Q12：在西药中，治疗AS的一线药物是什么？（医师/病人主）

A：非甾体抗炎药（非抗药）。

Q12：AS一次治疗效果不好要多久换药？（医师/病人主）

A：标准疗程为2~4周。

Q13：AS 激活了，需要使用多长时间？稳定期过后呢？（耐心掌握）

A：建议在活跃期持续使用，稳定后按需服用。

Q14：什么时候应该考虑肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）？（医师/病人主）

A：2次或2次以上全剂量治疗1个月以上，疾病仍处于活动状态。

常用的肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）

Q15：如果有使用TNFi的禁忌症或者使用TNFi后病情没有明显好转，应该怎么用药？（博士硕士）

A：推荐使用苏金单抗。

（一般需要使用TNFi治疗3~6个月以上进行评估）

苏金单抗/

Q16：AS患者有明显的外周关节症状，如果不能使用生物制剂，应该如何治疗？（医师/病人主）

答：可以选择柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤。

AS 涉及外周关节

Q17：柳氮磺胺吡啶的具体用法用量是多少？（医师/病人主）

A：推荐剂量为每次1克，每日3次。

（作者备注：如果是0.25g一片，也就是一次4片强直性脊柱炎药物治疗，注意说明书上的起始剂量）

Q18：甲氨蝶呤的具体用法用量是多少？（医师/病人主）

A：推荐剂量为每次7.5~15mg，每周一次。

（备注：1.为了方便患者记忆，笔者一般建议每周一次10mg，如果买2.5mg，即一次服用4粒，每周一次。 2.需要强调的是一周一次！一周一次 一周一次！重要的事情说三遍。听说有的患者一天一次，导致严重的药物不良反应，差点丢了性命； 3.这里有一个共识没有提到的注意事项. 24 小时后口服叶酸片 5mg。）

第三部分中医

Q19：AS患者最常见的中医证候有哪些？（博士硕士）

A：肾虚杜寒证和肾虚湿热证

Q20：肾虚寒证的主要治疗思路是什么？（博士硕士）

– 答：补肾强毒祛寒汤加减。（补肾固督，散寒除湿）

（具体处方：略）

Q21：治疗肾虚湿热证的主要思路是什么？（博士硕士）

– 答：补肾强毒清化汤加减。（补肾固督，清热利湿）

（具体处方：略）

Q22：AS患者常用的中成药有哪些？（医师/病人主）

A：雷公藤多苷片、坤仙胶囊、白芍总苷胶囊、藤黄碱骨片、正清风痛宁片等。

（作者备注：即使是中成药也要在中医师的推荐下使用）

Q23：肾虚寒证的具体表现有哪些？（医师/病人主）

答：怕冷好暖，受热舒服，阴囊冰凉，舌质暗红，苔薄白或厚白，脉沉弦或沉弦。

Q24：肾虚湿热证的具体表现有哪些？（医师/病人主）

A: 身不热，心烦，汗出，心烦，口苦而粘，口干不饮，小便黄赤，关节红肿热，或有积液，舌质红，苔白腻或黄腻或脏腻，脉沉滑，弦或弦。

Q25：中医外治法主要有哪些？（医师/病人主）

A：中药熏蒸、热敷、离子导入、超声药物透入、穴位贴敷、针灸、拔罐等。

第四部分物理治疗

Q26：AS患者的物理治疗和评估？（医师/病人主）

A：风湿免疫科医师+康复医学科医师+物理治疗师共同制定物理治疗方案

Q27：AS患者主动运动好还是被动理疗好？（耐心掌握）

答：与被动物理疗法（按摩、超声波、热疗）相比，建议进行主动运动疗法。

主动运动疗法

Q28：AS患者应该重点锻炼哪一部分？（由患者掌握）

A：在家进行无监督的下背部锻炼。

Q29：AS患者在治疗周期内出现严重的心理问题怎么办？（耐心掌握）

A：建议主治心理医生积极进行心理干预。

Q30：AS患者在生活中应该注意什么？（耐心掌握）

A：建议严格戒烟。因为吸烟者的疾病活动度高于不吸烟者。

第五部分 AS 患者的其他注意事项（药物安全/特殊人群）

Q30：前葡萄膜炎患者应该怎么办？（医师/病人主）

① 如果是急性前葡萄膜炎，建议立即就诊眼科；

②对于复发性前葡萄膜炎患者，外用糖皮质激素治疗；（我理解为糖皮质激素滴眼液）

③首选TNFi单克隆抗体。

前葡萄膜炎

Q31：前葡萄膜炎有什么中成药推荐吗？（医生大师，关注本文原创推荐：弱推荐。）

①急性期：选用龙胆泻肝丸、清开灵、雷公藤多苷片辨证论治

②慢性期：辨证宜选用芪菊地黄丸

Q32：AS并发炎症性肠病患者应该优先使用什么药物？（医师/病人主）

A：除常规用药外，优先考虑TNFi单克隆抗体。

炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病

（注：柳氮磺胺吡啶对炎症性肠病也有效）

Q33：炎症性肠病AS患者有推荐的中成药吗？（医生大师，关注本文原创推荐：弱推荐。）

①大肠湿热证可用香莲丸、芍药汤

②参苓白术散可用于脾虚湿蕴证

③乌梅丸可用于寒热杂证

④ 肝郁脾虚可用通泻要方或固肠止泻丸治疗

⑤理中汤或固本益肠片可用于脾肾阳虚

⑥疏彻丸可用于阴血虚证

（再次：中成药也要在中医辨证下使用）

Q34：如何评估AS患者的骨质疏松程度？评估站点？（医师/病人主）

A：双能 X 射线吸收测定法 (DXA)。评估腰椎和臀部。

DXA骨密度测试及报告表

Q35：补肾强骨的主要中药方剂有哪些？（博士硕士）

答：补肾固督方。

（具体处方：略）

Q36：如何评估AS患者的髋关节炎症程度？（医师/病人主）

A：通过临床表现、超声、X线、MRI等多种方法进行评估。

Q37：晚期髋关节疾病的治疗方案是什么？（医师/病人主）

A：全髋关节置换术。

（适应症：严重的放射结构损伤，难以控制的疼痛，明显的功能障碍）

全髋关节置换术

Q38：长期使用治疗需要注意什么？（医师/病人主）

A：应注意胃肠道、肾脏、心脏和血液毒性

Q39：长期使用TNFi有哪些特殊风险？（医师/病人主）

A：增加感染结核病的风险。

应特别注意潜伏性结核感染患者和使用生物制剂的结核感染患者的安全。

Q40：长期使用苏金单抗需要注意哪些风险？（医师/病人主）

A：增加鼻咽炎、腹泻和感染的风险。

Q41：长期服用中成药需要注意哪些风险？（医师/病人主）

A：长期服用雷公藤多甙和昆仙胶囊需要注意生殖毒性。

雷公藤紫藤是一种药用植物

Q42：使用生物制剂时，哪些特殊人群需要特别注意？（医师/病人主）

A：慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者。

Q43：男性计划生育患者用药需要注意什么？（医师/病人主）

A：建议使用药物和TNFi，禁用雷公藤制剂。

Q44：怀孕女性患者服药要注意什么？（医师/病人主）

① 怀孕后不建议继续使用药物和柳氮磺胺吡啶，禁用雷公藤制剂

② 计划怀孕的女性禁用雷公藤制剂

③ 建议孕前至少停用生物制剂3周：依那西普3周、阿达木单抗20周、英夫利昔单抗24周、苏金单抗20周。

Q45：哺乳期患者服药要注意什么？（医师/病人主）

A：不建议继续使用，禁用柳氮磺胺吡啶和TNFi强直性脊柱炎药物治疗，雷公藤制剂禁用。

Q46：潜伏性结核感染患者使用生物制剂有什么特别注意事项吗？（医师/病人主）

①胸部CT、结核菌素皮试、干扰素释放试验（伽玛试验、IGRA）。

②对于潜伏性肺结核和非活动性肺结核患者，建议慎用生物制剂。

（预防性抗结核方案：异烟肼单药治疗 6 个月）

IGRA测试原理

Q47：结核感染确诊患者能否使用生物制剂？（医师/病人主）

A：对于活动性肺结核，禁止使用生物制剂。

Q48：对于稳定期的AS患者，TNFi的给药方式是怎样的？（博士硕士）

A：增加给药间隔或剂量减少方案。

（注意本条目与另一篇指南有些不同，参考：/p/）

本文作者根据此指南制作，绘图环境：3.9.7 (, Sep 16 2021, 16:59:28) [MSC v.1916 64 bit (AMD64)])

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请参阅 Tam LS、Wei JC、A 等人。2018 APLAR轴向［J］．Int J Rheum Dis, 2019, 22(3): 340-356. 结核病防治专家咨询组在肿瘤坏死因子拮抗剂应用中的应用[J]. 肿瘤坏死因子拮抗剂应用结核病防治专家共识［J］. 中华风湿病杂志, 2013, 17(8): 508-512. L、N、A 等。BSR 和 BHPR 的轴向 ( ) 与 [J]. (), 2017, 56(2): 313-316