溶血病临床表现无特异性，因溶血快慢、病因、严重程度、持续时间、病情变化而异。急性溶血除可出现心悸、无力、气短、体位性头晕、心绞痛加重外，还可引起突发性腰痛、胸闷、发热，甚至末梢循环衰竭、少尿、无尿，甚至急性肾功能衰竭。慢性溶血常有不同程度的肝脾肿大和黄疸，在病程中可因某些诱因而加重。先天性溶血病自幼常有贫血、间歇性黄疸、脾肿大、溶血危象、胆结石，少数可有小腿溃疡和骨骼改变；家族史常有贫血、黄疸、脾大、脾切除；后天性常可查明病因，如感染、中毒、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞白血病等。每种溶血病各有特点，详见各病种相关章节。

溶血的实验室诊断根据所反映的病理生理变化大致可分为以下两类：

红细胞过度破坏的直接证据

如血浆游离血红蛋白升高，未结合胆红素升高，结合珠蛋白降低，血红蛋白尿，红细胞寿命缩短等。在判断测试结果时，需要注意：

1.血清未结合胆红素升高是血红蛋白降解增加的指标，反映溶血的发生，而结合胆红素应正常。但是，血清胆红素一方面取决于红细胞的破坏，另一方面取决于肝脏处理胆红素的能力。有时虽然有明显溶血，但胆红素正常。例如，在一组 72 例遗传性球形红细胞增多症患者中，25% 的患者胆红素 <1 mg/dl；其他 75% 的胆红素在 1 到 4.8 mg/dl 之间。另一组 120 名免疫性溶血患者的胆红素水平为 45% 正常。当伴有肝脏疾病、胆道结石或胆管胆色素栓塞时，结合胆红素也可升高，甚至可出现胆红素尿。

血清游离胆红素水平不能准确反映血红素的代谢率，准确的方法是测定内源性一氧化碳生成率或胆红素转化率。然而，这些方法过于复杂，无法用作常规实验室测试。

粪便胆汁原排泄的定量检测比血清胆红素更敏感，但准确收集粪便样本至关重要。溶血指数是粪便胆汁原排泄与循环血红蛋白的比率，在溶血性疾病患者中显着升高。然而，由于粪便胆汁原的形成依赖于肠道细菌，因此接受广谱抗生素治疗的患者可能会出现假阴性。

2. 结合珠蛋白在肝脏中产生。当红细胞被破坏两倍于正常时，触珠蛋白就会消失。它是溶血的更敏感指标。需要注意的是，当血浆游离血红蛋白尚未升高时，结合珠蛋白往往已经降低，这常见于遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症和丙酮酸激酶缺乏症。血管外溶血时，吞噬细胞中所含的少量血红蛋白虽可逸出细胞，使结合珠蛋白减少，长期溶血时，血浆游离血红蛋白亦可略有升高，但程度远不及血管内溶血。蛋白质不一定耗尽，因此一般很少产生血红蛋白尿。当有肝病时，结合珠蛋白的产生会减少，但当有炎症、肾脏疾病、恶性肿瘤和类固醇药物时会增加。因此，评估血清结合珠蛋白水平时应谨慎。

3. 血肽素在中度和重度溶血时被消耗，血清含量降低（但不如触珠蛋白显着）。血浆中的血红蛋白被氧化成高铁血红蛋白后，高铁血红蛋白易脱离，与血红素结合蛋白或白蛋白结合，使血浆呈棕色，在620-630nm处可见吸收带，与此位置相同如高铁血红蛋白，但加入H2O2后，后者消失，但前者仍然存在；加入硫化铵后，620-630nm吸收带消失，558nm处出现吸收带（试验）。高铁白蛋白可存在于严重血管内溶血患者的血液中。

4.血浆游离血红蛋白随血管内溶血程度成正比升高，但应注意排除红细胞在体外（采血或实验时）溶解所致的假象。

5、血红蛋白尿的出现表明血管内溶血严重，而血红蛋白尿只发生在快速血管内溶血时，如氧化物加重引起的G-6-PD缺乏、PNH、冷性血红蛋白尿、输血不相容、温度或红血球机械损伤等细胞。有时需要与肌红蛋白尿相鉴别，因为这两种尿联苯胺试验都可以呈阳性。区分两者最简单的方法是取抗凝血并离心沉淀物。血红蛋白尿患者血浆呈棕红色，而肌红蛋白尿患者血浆外观正常。这是因为肌红蛋白（分子量为17000的小分子）不与蛋白质结合而留在血液中，可迅速随尿液排出体外，所以等离子体的颜色不会改变。尿液颜色的变化取决于血红蛋白的量、氧化状态和血红素分解的程度。因此，应检查新鲜尿液并在显微镜下观察，以排除血尿及服用海藻头、退热药（解热药）或卟啉症等引起的尿液颜色变化。

6.部分经肾小球滤过的血红蛋白被近端肾小管上皮细胞重吸收，转化为铁蛋白或含铁血黄素。随后，含铁的肾小管上皮细胞脱落到尿液中。因此，含铁血黄素尿和尿铁排泄增加是近期血红蛋白血症的可靠证据。血管内溶血急性发作后溶血病，尿铁排泄增加数天可能检测不到；并且这种异常在发作停止后可能还会持续一段时间。慢性血管内溶血可随着尿铁排泄增加而持续存在，而血红蛋白尿只是间歇性的。除溶血病外，尿铁排泄增加还见于血色素沉着症和肾病综合征。尿含铁血黄素来源于脱落的肾小管细胞，由 Rous 测试检测到。急性血管内溶血时，Rous试验可呈阴性，几天后出现，并持续一段时间。慢性溶血时尿中铁排泄量持续增加，一般<0.1mg/dl，24小时<10mg，血管内溶血时可达3-11mg/dl，长期可引起缺铁。

7、用51Cr标记的红细胞测定红细胞的存活期是判断红细胞寿命和检测溶血的直接方法。虽然麻烦费时，不能作为必要的溶血检查项目，但由于心、肝、脾的放射性可以判断红细胞的主要损伤部位，确定脾切除的适应证。在体表进行测量。有用的检查方法。由于51Cr可以从标记的红细胞中自然逃逸，51Cr标记的红细胞的存活期与真实红细胞的存活期呈非线性关系。矮得多。因此，前者只是后者的一个代表，而不是一个实数。

8.溶血时血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高，但不如巨幼红细胞性贫血明显。溶血主要是LDH-2，巨幼红细胞性贫血主要是LDH-1。

红细胞过度破坏的间接证据

1、骨髓红细胞系统代偿性增生：骨髓图片可见红细胞系统明显增生活跃，红细胞比例减少甚至倒置。骨髓检查仅为半定量，反映局部。红细胞造血加速常见于慢性溶血或急性溶血一段时间后。了解整体红系造血情况应看铁转化率、血液中转蛋白受体水平等。

2.红细胞形态异常：外周血中出现有核红细胞。成人在溶血时计数100个有核红细胞时，有核红细胞数一般不超过1个，新生儿和幼儿会更多。红细胞形态学检查显示红细胞生成代偿性加速的迹象，如红细胞大小不均、红细胞多向性以及霍华德-焦酶体的存在。一些形态学改变也可作为病原学诊断的线索。如HS、温抗体型AIHA可见球形红细胞；靶红细胞可见于地中海贫血、肝病等；溶血、微血管病性溶血性贫血或弥散性血管内凝血；镰状细胞性贫血可见镰刀形或新月形红细胞；其他异常红细胞如口形红细胞、卵圆红细胞、刺状红细胞也可提供诊断参考。

3.网织红细胞增多：反映骨髓红细胞的造血功能。网织红细胞一般用%表示，正常人为0.8%～2.0%。但是，由于贫血时红细胞的绝对值下降，因此即使网织红细胞生成量不变，其百分比计算值也会增加，造成伪影。应校正网织红细胞计数以反映红系造血功能。一种方法是将网织红细胞百分比乘以患者的血细胞比容/正常血细胞比容，以便在相同的血细胞比容条件下进行比较。或计算网织红细胞的绝对值，即网织红细胞%乘以红细胞计数，正常平均值为70×109/L；>100×109/L，说明红系增生，这支持可能的溶血。即便如此，校正还是不够，因为网织红细胞是在某个阶段从骨髓中释放出来的，过早的话，会以网织红细胞的形式长期存在于血液中，数量会增加如果他们连续积累。因此，网织红细胞也可用红细胞成熟时间进行校正。计算网织红细胞生成指数RPI（指数）=网织红细胞%/网织红细胞成熟时间×患者Hct/正常Hct。网织红细胞的成熟时间与促红细胞生成素（EPO）的刺激作用使其从骨髓中释放有关，并与Hct有关。Hct为0.45时，网织红细胞成熟时间为0天；0.35 为 1.5 天；0.25 是 2 天；0.15 是 2.5 天，并且得到的RPI比正常红细胞生成率增加了数倍（相当于正常的多少倍）。但由于网织红细胞的成熟时间是估算出来的，是否能更准确地反映真实情况还是个问题。

4、红细胞衰老的生化指标：最有希望的是红细胞肌酸。年轻红细胞的肌酸水平比衰老红细胞高6-9倍，升高可持续20天，而网织红细胞的成熟时间只有1-3天。因此，与网织红细胞相比，在治疗缺铁性贫血后观察到红细胞中肌酸升高的时间较晚且持续时间更长。红细胞肌酸水平与网织红细胞一致，但不是线性的。前者是反映红细胞老化的较敏感指标，在轻度溶血患者网织红细胞计数尚正常时可增高。与网织红细胞计数相比，重现性好，受操作者影响小。能更准确地反映溶血程度。红细胞肌酸含量增加（正常 5.2±1.9mg/dl RBC）反映了红细胞的代偿性增生，以及外周血中年轻红细胞比例的增加。然而，这还有待更多研究评估。

红细胞老化的其他标志物包括己糖激酶、天冬​​氨酸氨基转移酶和尿卟啉-1 合酶等酶。这些研究的数量有限表明后者特别有助于估计溶血的程度。

5.红细胞糖化血红蛋白降低：溶血性疾病患者通常糖化血红蛋白降低。糖基化血红蛋白与红细胞寿命呈曲线相关。可能与近4～8周溶血程度有关。如果可以排除糖尿病和失血性贫血，糖化血红蛋白的测量是溶血的有用指标。

六、99锝和111铟双标全身骨髓γ照相有助于了解造血部位和功能。

7.铁动力学研究：血浆铁转运率（PITR）反映了红细胞生成的总体情况，与红系增生程度一致。红细胞铁周转率 (EITR) 反映了有效的红细胞生成，并与网织红细胞计数一致。在溶血性贫血中，PITR 是正常值的 2 到 8 倍，而 EITR 增加 2 到 4 倍。在无效红细胞生成过程中，铁动力学指数也会增加。这些指标准确地反映了红细胞生成。然而，由于诸如网织红细胞计数之类的测试更简单、更快速、更便宜且几乎一样准确，因此对于大多数患者而言，这些测试是不必要的。

鉴别诊断

溶血病通常被认为是最难诊断的血液病之一。其实，如果能一步步跟着做，也不难。第一步判断是否有溶血，第二步判断是哪种类型。一个常见的错误是先走第二步，既费时又费钱，而且比较盲目。判断是否有溶血，首先要综合相关信息，如贫血、网织红细胞增多、黄疸、脾肿大是常见的表现。

1、下列情况尤其应考虑溶血的可能

也有红细胞过度生成和破坏的证据，如贫血、胆红素升高和网织红细胞升高。虽红系增生仍为贫血溶血病，无失血。贫血的迅速发展不能用红细胞系统造血停止来解释。血红蛋白尿或血管内溶血的证据。

2.容易与溶血病混淆的情况

缺铁性贫血等营养性贫血治疗有效的早期：需随访观察鉴别。骨髓无效造血：网织红细胞不高，红细胞寿命不短。组织或体腔出血：胆红素（间接）也可升高，出血停止后可自行恢复。无贫血的高胆红素：见于综合征或其他胆红素代谢异常，网织红细胞不高，51Cr红细胞寿命正常。骨髓转移。