多胎妊娠的发生率在过去几十年显着上升，经过三十多年的上升，近年来开始略有下降。多胎妊娠的发病率在80年代和90年代迅速上升，1998年左右达到高峰。发病率上升的主要原因可以归结为两点：孕妇老龄化和辅助生殖技术的推广。

多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、先兆子痫、妊娠糖尿病等。多胎妊娠最常见的并发症是早产和早产儿发病和死亡。尽管已经提出了许多干预措施来延长胎龄和改善结局，但目前没有证据表明其中任何一项具有实际益处。

背景

胎儿和新生儿的发病率和死亡率

多胎妊娠会增加胎儿和新生儿的发病率和死亡率（见表 1）。死产风险增加 5 倍，新生儿死亡风险增加 7 倍多胎妊娠，主要原因是早产。与单胎相比，多胎妊娠的女性早产风险增加 6 倍，32 周前早产风险增加 13 倍。

新生儿和多胎妊娠婴儿的短期和长期风险也会增加。小于 32 周出生的早产双胞胎发生脑室出血和脑室周围白质软化的风险是同胎龄单胎早产儿的两倍。这可能部分解释了多胎妊娠脑瘫风险增加的原因。

多胎妊娠显着增加了包括产前和新生儿期在内的医疗费用，主要原因是早产。与足月新生儿相比，早产双胞胎第一年的医疗费用要高出 10 倍。

表 1 多胎妊娠的发病率和死亡率

特征

单胎

双胞胎

三胞胎

四人间

平均出生体重（克）

3285

2345

1680

1419

平均孕周 (w)

38.5

35.0

31.7

30.3

＜34周比例

2.1

19.5

63.1

82.6

＜37周

8.2

60.3

98.3

97.4

脑瘫发病率（每千活产）

1.6

7

28

—

新生儿死亡（每 1,000 例活产）

5.4

23.6

52.5

96.3

绒毛膜

超声可以确定胎儿数量、估计胎龄以及确定绒毛膜和羊膜质量。多胎妊娠的绒毛膜性检查具有重要的临床价值。单绒毛膜双胞胎出现并发症的风险增加。判断绒毛膜性最准确的是孕早期，理想胎龄是孕早期和孕中期早期。

与双绒毛膜双胞胎相比，单绒毛膜双胞胎的胎儿和新生儿发病率和死亡率（例如先天性异常、早产和生长受限）更高。这种趋势也可以在高阶多胎妊娠中观察到，例如单胎体三胞胎或双胎体三胞胎的风险高于三胞胎三胞胎。

单绒毛膜双胞胎需要加强筛查和潜在干预。因此，早期测定绒毛膜性对多胎妊娠非常重要。

孕产妇发病率和死亡率

多胎妊娠的产妇并发症比单胎多见，如妊娠剧吐、GDM、高血压、贫血、出血、剖宫产、产后抑郁等。

多胎妊娠患高血压的风险与胎儿数呈正相关。单胎患高血压的风险为 6.5%，双胞胎为 12.7%，三胞胎为 20%。研究表明，辅助生殖会增加先兆子痫的风险。

先兆子痫在双胞胎妊娠中很常见，并且发生得较早。这加剧了早产（<35 周时双胞胎 34.5% vs 单身 6.3%）和胎盘早剥（4.7% vs 单身 0.7%）等并发症。多胎妊娠是子痫前期的高危因素。建议使用低剂量阿司匹林进行预防。初始胎龄在 12 到 28 周之间（理想胎龄在 16 周之前），一直持续到分娩。高阶多胎妊娠更易发生先兆子痫，临床表现可能不典型。

即使排除了 ART，多胎妊娠的发生与产妇年龄有关。<20岁女性多胎妊娠发生率为16.3%，>40岁女性高达71.1%。年龄越大，产科并发症越多，无论胎儿多少，这些并发症包括高血压、糖尿病和胎盘早剥。

辅助生殖技术对多胎妊娠的影响

在过去的几十年里，ART 的推广导致多胎妊娠的发生率显着增加。对多胎妊娠影响最明显的ART技术主要是IVF和超排卵。2017年的数据显示，ART妊娠中25%为双胞胎，0.9%为高阶多胞胎。近年来的数据显示，高阶多胞胎已经开始下降。

多胎妊娠减胎术和选择性减胎术

减少多胎妊娠可减少早产和其他新生儿及产科并发症。数据显示，三胞胎妊娠减少为双胞胎，妊娠丢失、产前并发症、早产、低出生体重儿、剖宫产和新生儿死亡的风险与继续三胞胎妊娠相比，与自然受孕的双胞胎相似。高阶多胎减胎术可降低子痫前期的发生率，发生率由三胞胎妊娠的30%降低至双胎妊娠的14%。荟萃分析的数据显示，在 15 周之前将双胎妊娠减少为单胎妊娠可降低早产风险并增加出生体重。

对于多胎妊娠减胎，目标胎儿的选择应根据干预技术的可用性和绒毛膜性。 使还原过程复杂化。例如，单色配对对另一个胎儿的负面影响尚不清楚。胎。

选择性减胎术的目的是减少多胎妊娠中的异常胎儿。该风险高于多胎妊娠中流产的风险。主要原因是选择性减胎孕周晚（诊断胎儿畸形的孕周一般在18-22周后，而单纯根据胎数减胎的胎龄多为10-12周). 高位多胎选择性减胎术的流产率高于双胎选择性减胎术（11.1% vs 2.4%）。虽然流产率较高，但减胎后胎龄较长。

临床考虑和建议

如何判断绒毛膜性？

胎儿风险主要是绒毛膜。因此，在多胎妊娠中，应尽早确定绒毛膜性。理想的时间是孕早期或孕中期早期。14周前超声测定的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为89.8%、99.5%和97.8%。, 和 97.5%。总体而言，准确测定了 95% 的绒毛膜特性。

如果超声能清楚区分两个胎盘或胎儿性别不同，则可确定为双绒毛膜。如果是胎盘，识别绒毛膜性的最佳超声特征是双胞胎征（也称为三角征）。如果识别出这个标志，则建议是双绒毛膜。

辅助检查能否预测多胎妊娠的自发性早产？

无症状患者

多项测试用于筛查无症状多胎妊娠的早产风险。包括：经阴道宫颈长度测量、指检、fFN和家庭子宫监测。尚未证明这些方法可以预防无症状多胎妊娠的自发性早产。这些常规筛查措施不推荐用于无症状的多胎妊娠。

有症状的病人

对于有症状的患者，fFN和宫颈短的预测价值也很低，不应该专门用来指导急性早产体征的治疗。尽管一些观察性研究表明，fFN 或宫颈长度测量可能会减少具有早产症状的单胎妊娠不必要的资源消耗多胎妊娠，但随机对照试验均未一致证实单胎或多胎妊娠。

常规预防措施能否延长多胎妊娠的胎龄？

常规干预措施包括：宫颈环扎术、住院治疗、卧床休息、宫缩抑制剂和宫颈子宫托。它们尚未被证明可以降低新生儿发病率和死亡率，上述措施不应仅用于多胎妊娠的单一指征。有关多胎妊娠和短宫颈早产的潜在有效干预措施或其他风险因素，请参阅 ACOG 指南第 130 号。

预防性环扎术

预防性环扎术在没有宫颈机能不全病史的双胞胎和三胞胎妊娠中没有显示出价值。

常规住院或卧床休息

对于多胎妊娠，通常建议卧床休息或不住院，但评论并未显示对无并发症的双胞胎妊娠有效。因此，多胎妊娠不建议卧床休息，长期卧床休息也会增加栓塞和退化的风险。

预防性使用宫缩抑制剂

预防性使用宫缩抑制剂没有任何价值，还会增加肺水肿的风险，增加母体和胎儿心脏的负担，增加GDM的发生。长期使用β受体激动剂很少会增加母体心血管事件甚至死亡。因此不推荐预防性使用。

预防性使用宫颈托

目前没有高质量的证据支持在多胎妊娠中预防性使用宫颈子宫托以减少自发性早产和围产期发病率。因此不推荐预防性使用。

黄体酮治疗能降低多胎妊娠的早产风险吗？

黄体酮治疗不会降低未经选择的双胞胎或三胞胎妊娠的早产风险，因此不推荐使用。有关多胎妊娠和短宫颈早产的潜在有效干预措施或其他风险因素，请参阅 ACOG 指南第 130 号。

多胎妊娠早产如何处理？

保胎药

宫缩抑制剂可以在短期内延长妊娠，从而为肺成熟完成转运争取时间。当需要时，总体证据表明，如果收缩在短时间内受到抑制，钙拮抗剂或非甾体抗炎药应该是收缩抑制的一线药物。对于急性早产的多胎妊娠，建议短期安胎（48 小时）疗程以促进肺成熟。

激素

在单胎早产（24-34 周）中使用皮质类固醇可降低新生儿死亡、呼吸窘迫、脑室周围出血和坏死性肠炎的风险。数据表明皮质类固醇应用于单胎早产，进一步的研究应证实其对多胎妊娠的价值。然而，根据单胎妊娠的数据，NIH 建议对所有 24 至 34 周有 7 天内早产风险的患者使用类固醇，无论胎儿数量如何。是否使用围存活胎儿应尊重患者抢救早产儿的意愿。

不建议计划重复疗程或多次疗程（大于2次），34周以内7天内早产可考虑重复疗程，之前疗程间隔14天以​​上. 如果临床情况允许，可在前一剂量的 7 天内给予皮质类固醇抢救疗程。

保护大脑的硫酸镁

尽管几项大型研究并未证明使用硫酸镁可改善综合结果，但几项荟萃分析得出结论认为使用硫酸镁可降低脑瘫的发生率。目前越来越多的证据表明，在 32 周前使用硫酸镁治疗早产可降低早产儿脑瘫的风险和严重程度，无论胎儿数量如何。建议将硫酸镁作为预防早产的常规药物。

多胎妊娠胎儿染色体异常如何进行产前筛查？

无论年龄大小，所有多胎妊娠都应常规筛查染色体异常。目前还没有一种方法可以像单胎妊娠一样准确地筛查双胞胎妊娠。应将此信息传达给多胎妊娠患者。此外，还没有三胞胎和高阶多胎妊娠的血清学筛查数据。多胎妊娠的筛查或诊断很复杂，这反过来又会影响妊娠管理。

一般来说，同卵双胞胎的遗传信息是相同的，当然也有报道称同卵双胞胎的核型不一致。对于异卵双胞胎，阳性筛查结果意味着至少有一个胎儿染色体异常的风险增加。

在早孕期，四重、顺序或综合筛查是双胎妊娠筛查的一种选择。虽然很少有前瞻性研究证实其筛查功效。孕中期双胎妊娠血清学筛查可验证60%的T21胎儿（5%筛查阳性率水平）。荟萃分析得出结论，双胎妊娠早孕期联合筛查检出率为89%，假阳性率为5.4%，与单胎妊娠相似。

NT 测量直接评估单个胎儿。标准和临界值与单胎相同。三胞胎妊娠的经验有限，但研究表明 NT 测量是可行的，并且结合年龄也可以预测 T21 和 T18。值得注意的是，一项针对单绒毛膜双胞胎的研究表明，NT超过95th可以预测38%的TTTS。单毛会使妊娠早期的基因筛查复杂化。

cfDNA 可用于双胞胎妊娠筛查。总的来说，cfDNA的使用对于双胞胎T21的检出率是令人满意的。然而，报告的受影响病例数少于单胎。T18T13的检出率还不能判断。在双胞胎妊娠中，两个胎儿提供不同数量的 cfDNA，染色体异常的胎儿可能含有较少的胎儿 DNA，因此可能掩盖非整倍体检测结果。最近的研究表明，双胞胎的cfDNA检出率与单胎相似，但失败率更高。

如果其中一个胎儿死亡或畸形，可能会出现血清学或 cfDNA 不准确的情况。应告知患者。

多胎妊娠胎儿染色体异常的产前诊断存在哪些问题？

羊穿和CVS可用于多胎妊娠且愿意做出明确基因诊断的患者。两种取样技术相关的妊娠丢失率相似（1-1.8%，略高于单胎取样），CVS 具有早期诊断的优势。

然而，这两种采样技术对于多胎妊娠在技术上都存在困难。CVS的抽样错误率在1%左右。基因诊断羊穿一般在15周龄以上取样，取样误差低。对于单绒毛膜双胞胎来说更复杂。由于单绒毛双胞胎染色体核型不一致的可能性较低，患者一般选择只取一个胎儿样本。前提是必须弄清楚绒毛膜性。

基因诊断确诊后，后续的会诊应该包括其中一个胎儿的异常。随后的选择包括放弃所有胎儿、选择性减少异常胎儿以及在不进行任何干预的情况下继续妊娠。

发育不一致的多胞胎是否有不良后果的风险？

多胎妊娠中胎儿发育不一致通常被定义为大胎儿和小胎儿的体重估计有 20% 的差异。

无结构异常、非整倍体、不一致感染、羊水过少或 FGR 的生长不一致多胞胎是否会增加不良结局是有争议的。一些研究表明，生长不一致但都患有 AGA 的双胞胎不会增加不良的胎儿/新生儿结局。但多胎妊娠至少有1胎FGR的新生儿发病率增加7.7倍。此外，发育不一致的双胞胎的围产期死亡率和发病率高于孕龄匹配的单胞胎。因此，应高度重视发育不一致双胞胎的妊娠结局。

其中一个婴儿的死亡怎么办？

相当数量的早孕多胎妊娠会自然减胎（一个或多个），通常称为双胞胎。发生概率随孕囊数量的增加而增加，双胞胎36%，三胞胎53%，四胞胎65%。

在妊娠中期和晚期，5% 的双胞胎和 17% 的三胞胎可能会死一个或多个胎儿。绒毛膜性影响流产率，单绒毛双羊死胎率高于双绒双羊。14 周后，如果胎儿死亡，则后续存活胎儿中 15% 的单绒毛膜幸存者和 3% 的双绒毛膜幸存者可能死亡。就幸存儿童的神经损伤而言，单次倒下的风险为 18%，双次倒下的风险仅为 1%。尽管一个单绒毛膜双胞胎在妊娠中期晚期或晚期早期死亡，但另一个存活的胎儿面临着重大的疾病或死亡风险，即使存活的双胞胎立即分娩也没有明显的好处。因此，如果单绒毛膜双胞胎之一在 34 周前死亡，后续处理应根据产妇状况或存活胎儿状况而定。因此，治疗应个体化，建议咨询经验丰富的母胎专家。如果双胞胎诊断晚，绒毛膜性不确定，后续处理应根据胎儿生长发育等适应症进行个体化处理。

产前胎儿监护在双绒毛膜妊娠中的作用？

确定绒毛膜性后，可以在 18-22 周进行胎儿解剖学、羊水、胎盘和生长评估。对于无并发症的双绒毛膜双胞胎，可以每 4 周进行一次超声检查。

全球产科网络 (GONet) 协作最近进行的一项系统审查提供了妊娠 34 周后接受期待治疗的双胞胎死产的每周数据。随着胎龄的增加，双胞胎死产的风险增加，单胎体死产风险显着高于双胎体。

基于胎龄分层和绒毛膜性的死产风险

双绒死胎率(/1000)

单绒死胎率(/1000)

34 0/7-34 6/7 周

0.9

35 0/7-35 6/7 周

0.8

2.8

36 0/7-36 6/7 周

1.5

4.5

37 0/7-37 6/7 周

3.4

9.6

38 0/7-38 6/7 周

10.6

监测怀有无并发症双胞胎的孕妇的最佳胎龄尚不清楚。然而，对于无并发症的双染色体双胞胎，可以考虑从妊娠 36 0/7 周开始每周进行一次产前胎儿监测。产前胎儿监测和分娩计划应针对双胞胎妊娠和母体或胎儿疾病（如胎儿生长受限）的患者进行个体化。

单倒并发症如何处理？

应更密切地随访单绒毛膜多胎妊娠，因为更可能发生并发症，包括 TTTS、TAPS、胎儿畸形和死产。MFM 制定了单绒毛膜妊娠管理清单。由于单绒毛膜妊娠先天性心脏畸形的风险增加，因此建议进行胎儿超声心动图检查。TTTS 发生在大约 10-15% 的单绒毛膜双胞胎中，通常在妊娠中期检测到。建议从 16 周开始每两周进行一次超声检查。

诊断基于单绒毛膜和羊水差异，需要排除其他情况，例如 sFGR 或由于结构、遗传或感染原因导致的生长不一致。没有证据表明在缺乏生长或羊水失衡的情况下，常规监测脐带血流量是有益的。TTTS确诊后，预后主要取决于胎龄和严重程度。分期按分期系统进行。干预措施包括：激光凝固、羊水减量或RFA选择性减胎术，需要有经验的临床医生进行管理。

由于死产的风险较高和单绒毛膜癌潜在的严重临床后果，产前胎儿​​监测应在 32 0/7 周开始。

单山羊双胞胎

发病率约为1/10000，但IVF后妊娠的发病率会增加。单羊妊娠的围产期死亡率估计约为 12-23%。产前检查要个体化，建议到有资质的母胎医学科就诊，一般24-28周住院，32-34周分娩。但理想的治理模式尚不清楚。

罕见并发症

无意双胞胎是单卵双胞胎特有的并发症，约占单卵双胞胎的1%。抽水婴儿发展为继发于心力衰竭的高输出状态，这是造成大约 50% 的新生儿/胎儿死亡的原因。需要由母胎医学专家进行管理。

连体双胞胎的发生率为1/50,000-100,000。一旦确诊，应对共享的解剖结构进行全面评估，以指导管理和确定预后。虽然有很多分离成功的报道，但只有18%存活下来。

多胎妊娠的分娩时间和方式是否有特殊考虑？

总体而言，双胞胎妊娠在妊娠 36 周左右分娩，但早产儿仍面临重大风险，围产期死亡风险在妊娠 38 周时再次升高。基于这些数据，虽然缺乏大规模随机试验的数据来确定理想的分娩时机，但对于无并发症的双胞胎分娩时机的建议如下：

不复杂的双荣双阳可以在38 0/7-38 6/7周之间分娩；

不复杂的单绒双羊交期为34 0/7-37 6/7周；

不复杂的单绒羊交割时间为32 0/7-34 6/7周。

分娩方式应基于双胞胎类型、胎儿表现、胎龄和临床医生经验。双胞胎本身不是剖宫产的指征，单山羊双胞胎应该剖宫产。

双山羊双胞胎可以考虑阴道分娩，只要第一个出现的胎儿是头位。来自随机试验的证据表明，计划在 32 至 38 周之间剖宫产无并发症的双胎头先露胎儿不会显着减少胎儿/新生儿死亡或严重发病率。因此，对于首胎为头胎的双胞胎山羊，无论第二胎的表现如何，只要产科医生有处理非头胎的经验，阴道分娩都是合理的。

既往剖宫产的双胎妊娠也是阴道试产的指征，分娩过程应为内转或急诊剖宫产做好准备。多胎妊娠会增加子宫收缩乏力、产后出血和紧急子宫切除术的风险。脊髓麻醉有利于阴道分娩、内外翻转和臀位牵引。