最常见的恶性肿瘤之一
别让鼻咽癌毁了你的生活
鼻咽部周围有许多正常器官，病变常邻近或侵犯这些器官。此外，颈部淋巴结转移和血行转移的概率较高。放射治疗是目前最主要的治疗方法，晚期患者应采用综合治疗方法。
一、流行病学
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一。其发病具有明显的地域和种族差异，有家族高发倾向。
（一）地域集中度
鼻咽癌在世界各国均有发生，但有明显的区域高发。西南太平洋地区即中国和东南亚国家发病率较高，其次是北非，欧美大陆和大洋洲发病率较低。我国鼻咽癌的发病率也有明显的地区差异，呈现出南高北低的趋势。华南、西南各省发病率较高，以广东省发病率最高。北方地区分布于西北三省和内蒙古，华北和西北地区发病较少。
(2) 种族易感性
鼻咽癌的发病率存在明显的种族差异，蒙古族在世界四大人种中发病率高。
（三）人口分布
中国医学科学院肿瘤医院相关研究数据显示，男女发病比为2.8:1，年龄分布为8-81岁，其中以30-60岁多见,而40-59岁是发病高峰期。
二、病因
鼻咽癌的病因尚不明确。鼻咽癌目前被认为是一种多基因遗传性疾病（先天性或后天性）。它通常涉及多个基因之间或基因与环境之间的相互作用。目前比较确定的致病因素有EB病毒感染、化学致癌因素或环境因素、遗传因素等。
3.病理类型
鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮，在光镜和电镜下具有鳞状分化特征。鼻咽癌的组织病理学类型包括鳞状细胞癌、非角化癌（分化或未分化）和基底样癌。唾液腺来源的腺癌和癌被排除在外。
（一）总分类
就肿瘤的大体表现而言，虽然有报道将鼻咽癌分为结节型、菜花型、溃疡型和粘膜下浸润型4种类型，但一般表现为局部粘膜隆起，表面有或无溃疡，或表现为扁平浸润样，即使肉眼无明显异常变化。通常以结节型最为常见，粘膜下型在临床上常表现出对放疗的抵抗力。
(1)微观分类
根据1978年世界卫生组织（WHO）的分类标准，鼻咽癌分为三型：I型鳞状细胞癌，为经典型；II 型，非角化癌；III型，未分化癌。
2003年WHO将鼻咽癌的病理类型分为非角化性癌、角化性鳞状细胞癌和基底样鳞状细胞癌三种。非角化癌相当于1978年分类中的II型和III型，角化鳞癌相当于1978年分类中的I型。
四、临床表现
耳鼻症状、头痛、面部麻木、复视和颈部肿块是鼻咽癌患者最常见的症状。由于癌的原发部位、大小、浸润和转移的差异，临床表现复杂多变。中国医学科学院肿瘤医院相关研究数据显示，颈部包块是最常见的首发症状，约占40%；鼻涕回缩占18.7%，耳部症状占17%。
一、原发癌引起的临床表现
早期鼻咽癌可无症状，仅在常规体检或全身检查时发现，或直至颈部淋巴结转移才被发现。鼻咽癌的常见症状如下。
1. 泪流满面
它约占初发症状的18%～30%，逾期诊断的患者中有70%有此症状。吸血性鼻涕一般是鼻咽癌外生性病变的早期表现之一。起源于鼻咽任何壁的肿瘤，由于肿瘤表面丰富的小血管破裂鼻咽癌的症状，肿瘤表面糜烂或溃烂，可表现为吸血性鼻涕或带血样鼻涕，特别是早上起床后。具有诊断意义。当鼻咽部肿瘤伴有大块坏死、剥脱或深部溃疡时，可发生鼻咽部大出血。
2. 耳鸣和听力下降
原发于鼻咽侧壁咽口和咽鼓管隆突的肿瘤，常引起咽管通气和内耳淋巴循环障碍，造成鼓室负压，引起耳胀满、堵塞、耳鸣、一侧听力下降。鼻咽癌的好发部位为咽隐窝，故单侧耳闷胀感和耳鸣也是鼻咽癌的早期临床表现之一，约占首发症状的17%～30%，约占鼻咽部症状的80%。确诊时患者有此症状。
3.鼻塞
起源于鼻咽顶壁和侧壁的肿瘤可逐渐阻塞或侵犯后鼻孔和鼻腔，引起进行性加重的单侧或双侧鼻塞，严重者可出现张口呼吸。它约占初期症状的10%～20%，约40%的患者确诊时有此症状。
4.头痛
约20%的患者以头痛为首发症状，约50%～70%的患者确诊时伴有头痛。多表现为一侧偏头痛剧烈的持续性偏头痛，少数表现为颅后部或颈部疼痛。头痛的部位和严重程度常与病灶侵犯的部位和程度有关。
5.面部麻木
约15%～27%的患者有面部麻木症状，是三叉神经侵犯或受压引起的浅表感觉异常，包括三叉神经分布、皮肤蚂蚁爬行感、过敏或麻木，这是脑神经的前鼻咽癌组。损伤发生率最高的症状。
6. 复视和眼部表现
约占鼻咽癌患者的10%～16%。复视可由肿瘤侵犯眼眶或颅底、海绵窦、眶尖和眼外肌引起。
7.张口困难
它是一种晚期症状，通常是由于肿瘤侵犯了内外翼肌和翼腭窝所致。
8.侵犯颅底致颅神经麻痹综合征
鼻咽癌一旦侵犯颅底或颅内，很容易对颅底或邻近颅内结构造成损害。除头痛外，还可能出现脑神经损伤引起的症状或综合征。
9.软腭麻痹
由于鼻咽部肿瘤侵犯咽鼓管周围，导致腭帆张肌和腭帆提肌功能受损，软腭上提无力。这是由于周围肿瘤的浸润，而不是神经侵犯。
二、淋巴结转移引起的临床表现
鼻咽癌淋巴结转移的发生率很高。初诊时颈部肿块以40%～50%左右为主，发现颈部淋巴结转移70%～80%以上，但颏下、颌下淋巴结有转移。小于 2%。颈部淋巴结转移一般无明显症状。如果转移肿块巨大，浸透包膜并与周围软组织粘连，可引起血管和神经受压，包括：与脉搏一致的搏动性头痛或面颈部反流障碍痛；阵发性突发性晕厥；综合征，如果有双侧喉返神经麻痹，可出现严重的呼吸困难和窒息。
三、远处转移的临床表现
1.远处淋巴结转移
比较少见。
2. 血液转移
鼻咽癌血行转移率较高，约占初诊患者的10%～13%，死亡患者远处转移率高达45%～60%。骨转移是最常见的远处转移部位，其次是肺和肝转移；多脏器转移患者发生皮肤或皮下转移或骨髓侵犯；脑实质转移罕见。
5. 诊断
1.病史及常规体格检查
凡有五感症状或有头痛、颈部肿块或普查EB病毒抗体滴度，尤其是EA-IgA滴度明显升高，或来自鼻咽癌高发区，或有鼻咽癌家族史者鼻咽癌应检查癌。通过咽镜、影像学、病理等一系列临床检查作出诊断，了解病变范围，为临床分期提供依据，为疗效判断和随访奠定基础。
除了一般情况评估、体重、身高、视力和生命体征、心、肺、肝、脾、骨和神经系统检查等临床检查外，还应进行详细的专科检查。
2.专科体检
(一)面部检查
(2) 口
(3)颈部检查
(4)颅神经检查
(5) 显微镜检查
3、图像检查
(1)X线平片检查
(2)CT/MRI检查
(3)超声检查
(4)放射性核素骨显像
4.病理检查
在鼻咽癌的病理分型及其各自的生物学特征中，需要强调的是：①肿瘤活检的病理检查是鼻咽癌诊断的唯一定性方法，其他临床检查不能替代。无论初诊或治疗后复发，治疗前均须取得病理证实；②当鼻咽部和颈部有肿瘤时，活检应首选鼻咽部，因为鼻咽部活检方便、快捷、创伤小，对预后影响小，如果活检阴性，可以再次进行活检。
6.治疗
目前鼻咽癌公认有效的根治方法是放疗，或以放疗为主的综合治疗（化疗、靶向治疗等）。
七、放射治疗的实施
和质量控制
随着计算机技术、成像技术和加速器的不断发展和进步，三维适形放射治疗（CRT）和三维调强适形放射治疗（IMRT）可以在三维方向上与靶区保持一致/与辐射剂量同步 内部各点的剂量强度也可以调整，使目标区域得到更确定的吸收剂量，减少周围正常组织受到的剂量。对于鼻咽癌这种局部控制率与剂量呈正相关的肿瘤，周围重要器官的剂量限制成为提高肿瘤剂量的关键因素，这项技术无疑是一个里程碑式的进步。
一、放疗的目的、禁忌症及治疗原则
(一)放射治疗的目的
1. 早中期病例
① 尽可能获得长期生存；
②尽可能减少和缓解早期和晚期放疗并发症的发生；
③尽可能提高患者的生活质量。
2.对于晚期病例
① 争取取得局部区域控制权；
②采取综合治疗，尽可能延长患者的生存期；
③ 将早期并发症控制在患者可耐受范围内；
④在保证局部、区域控制的基础上，尽量减少晚期并发症的发生和程度。
(2)放疗禁忌症
不能配合治疗者：恶病质；出血风险高或伴有其他不能耐受放疗等情况者。
（三）处理原则
根据鼻咽癌的流行病学、病理学和生物学特点鼻咽癌的症状，制定鼻咽癌放疗原则
2、IMRT的实施：放疗的实施包括以下几个过程
(1)体位的选择和固定
(2)模拟定位CT扫描及图像配准及数据传输
(3) 目标区域的圈定
(4) 调强放疗计划的制定
（三）IMRT放疗计划的实施
八、放疗实施过程中的护理
和并发症的处理
（一）加强营养支持
营养支持要求：全面、均衡、符合生理需要等，包括肠内营养和肠外营养。
（二）急性粘膜反应及处理
① 放射性粘膜炎分级标准
A. 0级无反应
B. 1级粘膜充血，轻度疼痛，无需镇痛药
C. 2级片状粘膜炎或炎性血清分泌物，或中度疼痛，需要止痛药
D. 3级融合性粘膜炎或假膜形成，可伴剧烈疼痛，需麻醉
E. 4级溃疡、出血、坏死
②粘膜反应治疗方法：
放射治疗的主要目的是预防或延缓口腔黏膜反应的发生，减轻黏膜反应的程度。
A、营养摄入：尽量控制容易导致牙菌斑堆积而引起食欲不振的食物（甜食、含糖饮料或口含片等）的摄入，减少可能刺激口腔粘膜的食物的摄入，包括辛辣和坚硬的食物等。多喝水，保持口腔湿润，以稀释粘稠的唾液。必要时需要补充维生素等。当患者营养摄入不足，或患者对化疗有明显的胃肠道反应时，可给予静脉营养补充。值得一提的是，对于病灶较大、粘膜面积较大需要放疗的患者，应预防性植入胃或空肠营养管，胃造瘘术应在治疗前进行，以确保放疗期间患者的安全。营养摄入充足。
B、选择正确的漱口水漱口：扰乱细菌的生长环境，减少和抑制细菌的生长，维持口腔酸碱度等，防治口腔感染。
C.发生粘膜反应后的处理：对接受治疗的患者应定期进行口腔检查，及时发现口腔粘膜反应和牙齿感染，并给予相应的治疗。可以在治疗开始时给予促进口腔粘膜愈合和减少炎症的喷雾剂和漱口水。对于疼痛的患者，应及时给予止痛药和局麻药，以减轻疼痛，帮助吞咽和进食。
D.静脉抗炎治疗：对于有假膜形成的患者，应进行细菌培养。出现全身症状的患者，应根据细菌培养和药敏结果给予抗生素治疗和静脉营养，帮助患者减轻疼痛和全身症状，确保放疗的顺利进行。
九、放疗后注意事项
一、患者放疗后1个月的管理要求
放疗结束时，患者的剂量达到最高，急性粘膜反应和皮肤反应也达到高峰，整个放疗（或放化疗）过程中患者的机体储备也大量消耗，所有这将使患者在放疗后第一个月的生命损失所面临的问题不亚于治疗期间。当患者在放疗一个月后返回门诊时，会发现体重减轻、营养不良等问题，对患者身体的恢复产生不利影响。尤其对于肿瘤坏死明显或并发鼻咽部感染的患者，营养不良可能是发生局部溃疡和出血的主要原因之一。因此，口腔粘膜、皮肤、
2.辐射中皮肤和软组织的防护
放疗结束后约1个月，开始出现面颊、下颌、上颈部软组织水肿。其特点是不红、不热、不痛、无功能障碍。运动后水肿减轻。这种情况一般在水肿发生后10个月左右开始缓解，约1～2年症状可消失。这主要是颈部淋巴结引流不畅所致，与肿瘤的预后无关。
3、注意口腔卫生
保持良好的口腔卫生是减少口腔疾病发生的最基本条件和要求。鼻咽癌根治性放疗后，唾液腺（包括腮腺、下颌下腺、舌下腺、口腔口咽部的小唾液腺）受到不同程度的破坏，使唾液分泌量减少（正常成人每日唾液分泌量约为1-1.5 L）而变得粘稠（浆液细胞受损所致），口腔内的PH值也同时发生变化，其原有的冲洗和杀菌作用减弱。因此，饭后应及时漱口或刷牙，保持良好的口腔卫生，建议使用含氟牙膏，并要求患者避免吸烟和饮酒等不良习惯。有条件的可以每年洗一次牙。放疗后应避免刺激性食物，直至急性放疗反应消退。口腔常可伴有真菌和其他致病菌感染。应到口腔医院或口腔科积极治疗口腔疾病。
4.饮食要求、药物治疗
在饮食方面，无忌口，不挑食，均衡营养。需要充足的能量、均衡的营养、补充蛋白质。良好的营养支持可以提高患者的免疫力，有利于肿瘤的控制。许多患者在放疗后经常服用中药进行调理。如果患者身体状况良好，不建议使用更多的药物。如果服用中药，建议服用强身健体的药。不建议使用抗肿瘤药物，建议到正规医院就诊。
5.心理调适
治疗后应指导患者保持积极的心态，关注家庭、关注当前的生活和工作，减轻患者的心理压力，改善焦虑和抑郁情绪，引导家属对患者进行心理调适。
10.定期审查
一般来说，鼻咽癌治疗后的随访期为终生随访，随访的频率视治疗结束时的具体情况而定。治疗后每月复查1次，后1～3年每3个月复查1次，最长4个月，每年3～4次综合检查（包括实验室检查指标、胸部正常侧位片、颈椎及腹部超声、CT或MRI等），3～5年内每4～5个月复查一次，最长不超过半年，每年至少进行1～2次综合检查。5年后，每年随访一次。以免间隔时间过长，延误诊断，失去最佳治疗时机。