血管造影或增强CT检查前是否应停用二甲双胍？

李青造影剂肾病，天津泰达医院

冠状动脉造影、脑血管造影、肾血管造影、尿路造影等造影检查，以及增强CT检查都需要造影剂（也称造影剂）。目前，越来越多的患者正在接受这些检查，其中相当一部分是糖尿病患者。二甲双胍是治疗糖尿病的基本药物，应用广泛。上述检查很多是正在使用二甲双胍的患者。当二甲双胍遇上造影剂会发生什么？在增强 CT 或对比成像之前应该停用二甲双胍吗？

1. 碘造影剂和二甲双胍

1、碘造影剂会损伤肾小管

碘造影剂是一种高渗性物质。大量造影剂经肾小球滤过后沉积在肾小管内，会引起肾小管缺血、坏死和急性肾功能衰竭。我们称之为造影剂肾病。有学者认为造影剂肾病，造影剂的肾毒性甚至高于庆大霉素等传统肾毒性药物。因此，造影或增强CT检查前必须做好“水化”等充分准备（另文介绍）。

2.二甲双胍不伤肾

许多人，包括一些医生，都认为二甲双胍会损害肾脏，但这其实是一种误解。明确二甲双胍不损害肾脏，但二甲双胍经肾脏排泄、肾功能下降后，二甲双胍排泄障碍易诱发乳酸性酸中毒。主要见于以下几种情况，如感染性休克、充血性心力衰竭、缺氧、脱水、酒精中毒等。

虽然二甲双胍引起乳酸性酸中毒的几率不高，但一旦发生，情况就很严重了。因此，肾功能不好的人，尤其是肾小球滤过率低于45ml/min的人，慎用二甲双胍是合理的。

二甲双胍遇到造影剂，主要原因是造影剂会加剧二甲双胍在体内的蓄积，增加乳酸性酸中毒的风险。

2.如何评估肾功能？

过去一般用血清肌酐来衡量肾功能。血清肌酐升高意味着肾功能下降。血清肌酐越高，肾功能越差。现在认为血肌酐值不能完全客观地反映肾功能，尤其是老年人更容易出现偏差。比如60岁以上的老人，如果血肌酐正常，肾功能可能已经下降；如果他的血肌酐不是太高，他的肾功能可能已经进入晚期（尿毒症期）。

现在我们用血清肌酐值结合性别、年龄、体重来计算肾小球滤过率来评价肾功能，称为估计肾小球滤过率eGFR。手算eGFR太麻烦了。手机和电脑里都有现成的软件，输入数值就可以得到结果。当然，机器测GFR（ECT）更准确，但需要专业设备。

正常GFR≥90ml/min，数值越低，肾功能越差，GFR

3.造影检查或增强CT前是否应停用二甲双胍？

关于二甲双胍的使用，我国最新的专家共识是eGFR>60ml/min要放心使用；eGFR 45~60ml/min应减量使用；肾小球滤过率

二甲双胍用于增强CT或造影检查前。最新规定是：

1.对于eGFR>60ml/min的患者，检查时可停用二甲双胍，无需提前停药；

2.对于~60ml/min的患者，二甲双胍必须在注射碘造影剂前48小时停用；

3.所有患者，检查结束48小时后，如复查肾功能无恶化可恢复用药。

肾功能恶化：血清肌酐升高≥基线值的30%被认为是肾功能恶化。

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