缺血性脑血管病

【定义】脑由两侧颈内动脉和椎动脉供血，两侧颈内动脉供血约占脑供血总量的80%～90%。当其中一根动脉变窄，侧支循环不良时，局部或全脑的脑血流量（CBF）就会减少。当超过临界值时，就会出现脑缺血的临床症状。当动脉内径缩小超过原来直径的50%时，相当于管腔面积缩小了75%，可以认为是足以影响血流的狭窄程度，即具有手术意义的狭窄。脑动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，

【诊断依据】

1?临床表现

(1)短暂性脑缺血发作(TIA)：TIA是由缺血引起的神经功能一过性丧失，24小时内完全恢复。颈动脉狭窄型TIA表现为突然发作的肢体无力或瘫痪，患者一侧感觉障碍，有的失语和偏盲，有的有短暂性昏暗，表现为单眼突然失明，持续2～3分钟，很少超过 5 分钟，然后视力恢复。

(2)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：持续时间超过24小时但在三周内完全恢复的局部神经功能缺损。神经系统检查可显示局灶性神经功能缺损阳性体征。

(3)进行性脑卒中(PS)和完全性脑卒中(CS)：脑缺血症状逐渐加重，6个多小时后达到高峰，部分在1～2天内完成发展过程，并有梗死灶大脑中。完全性中风的症状发展迅速，发病后数分钟至1小时内达到高峰，最迟不超过6小时。

2？辅助检查

(1)脑血管造影：脑血管造影可显示动脉的狭窄程度、粥样硬化斑块和溃疡，管径狭窄程度达到50%，表明管腔横截面积减少75% . 管腔面积减少了 90% 至 99%。

(2)超声检查：超声检查是一种无创检查方法。B型超声可判断管腔内有无狭窄和斑块，多普勒超声可检测颈动脉的峰值频率和血流速度，可用于判断颈内动脉狭窄程度。但该方法漏报率较高，只能作为参考。

(3)磁共振血管造影(MRA)：MRA是一种无创检查方法，可以显示颅内外脑血管的影像。MRA诊断严重颈动脉分叉狭窄的可靠性为85%～92%，严重程度被高估。结合超声检测，可大大提高与脑血管造影的符合率。

(4)CT血管造影(CTA)：螺旋CT三维重建是近年来发展起来的脑血管无创检查方法。常规脑血管造影诊断符合率可达89%。缺点是难以区分血管腔内的造影剂与血管壁的钙化，因此对狭窄程度的估计不够准确。

(5)其他方法：其他方法包括眼球气体容积扫描和局部脑血流量测量。眼部气体体积描记法是一种间接测量眼动脉收缩压的技术。脑区域血流测量可以确定低灌注区的精确位置，测量低灌注水平，估计是否可以通过增加脑血流量来改善脑组织功能。

【治疗原则】颈动脉狭窄的手术治疗方法很多，主要有动脉移植术、动脉内膜切除术、球囊成形术和支架置入术等。

1.动脉移植术 动脉移植术是治疗大动脉闭塞的常用手术方法。治疗颈动脉狭窄的主要方法有颈总动脉？颈内动脉移植，锁骨下动脉？颈内动脉移植术、主动脉?颈内动脉和锁骨下动脉移植术、主动脉?颈总动脉和颈内动脉移植术等。桥接的材料是聚酯制成的人造血管脑血管造影，较小的动脉也可以用 大隐静脉。

2？动脉内膜切除术

(1)手术适应证：颈动脉内膜剥脱术的适应证应根据血管病变和临床表现两个条件来确定。

1）血管病变：根据颈动脉狭窄的程度和范围，有无对侧颈动脉狭窄，有无溃疡及溃疡大小。溃疡深大时易发生脑栓塞脑血管造影，而有溃疡的患者在手术过程中发生并发症的风险要大得多。

2）临床表现：①TIA患者，为防止日后发展为完全性卒中；②完全中风，伴有轻度神经功能缺损，以改善症状，预防再次中风；③慢性脑缺血患者，为改善脑缺血，预防中风；④无症状的血管杂音患者。

(2)禁忌症：下列情况行动脉内膜切除术效果较差：

1）脑梗死急性期，血流恢复后脑水肿加重，甚至出现脑出血；

2）慢性颈内动脉完全闭塞2周以上的患者，再通成功率和远期通畅率都很低；

3）不能耐受手术的严重全身性疾病患者。

(3)手术：手术一般采用全身麻醉，术中使用脑保护剂和监护。去除动脉内膜和斑块后，根据情况缝合动脉壁，采用动脉壁补片成形术和放置分流器。术后用鱼精蛋白中和肝素或术后继续使用5-7天，但必须适当止血，密切监测凝血机制。

(4)术后并发症：手术并发症包括心血管并发症、神经系统并发症、切口血肿、颅神经损伤、补片破裂、高灌注综合征等。

(5)手术效果及评价：据多中心研究统计，颈动脉内膜切除术的手术死亡率为0-5%，围手术期卒中发生率为1.5%-16%。颈动脉内膜切除术的预防性大于治疗性。具有缺血性脑卒中高危因素的颈动脉狭窄患者术后可降低脑卒中的发生率。与对照组相比，手术可降低风险17%，术后18个月再评估总风险仍低于非手术组7%。

3.血管内治疗 随着介入神经放射学的发展和血管内治疗器械和材料的更新，颈动脉狭窄的血管内治疗越来越受到重视。其中，动脉支架置入术是主要的治疗方法。支架置入的主要适应证与颈动脉内膜切除术基本相同，主要的并发症和问题是术后栓塞、支架移位和再狭窄。该治疗的远期疗效尚需长期观察和多中心临床研究证实。