新生儿窒息( of )是指出生后1分钟内没有自主呼吸或未能建立规律呼吸而引起的低氧血症和混合性酸中毒。我国每年出生的新生儿中，约有7%～10%（140万～200万）新生儿发生窒息，其中约30万有不同程度的神经系统后遗症。

【病因】新生儿窒息可由多种原因引起，包括产前、产时和产后，其中产前因素约占20%，先天因素约占70%，产后因素仅占10%。多个原因可能同时存在，或者一个原因可能以不同的方式起作用。

(1)孕妇疾病：①缺氧：呼吸功能不全、严重贫血、一氧化碳中毒等；②胎盘循环功能障碍：心力衰竭、血管收缩（如妊娠高血压综合症）、低血压、心动过缓等。此外，≥35岁或<16岁且有多个胎盘者窒息发生率较高怀孕。

(2)胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化。

(3)脐带异常：脐带受压、脱垂、绕颈、打结、过短和牵拉。

(4)胎儿因素：①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②某些畸形：如后鼻孔闭锁、肺不张、先天性心脏病等；③宫内感染：如神经系统损害；④呼吸道阻塞：如吸入胎粪。

(5)临产因素：难产、高位产钳、吸胎头、臀位；分娩时不恰当地使用麻醉剂、止痛剂和催产剂。

【病理生理】正常新生儿应在生后2秒开始呼吸，5秒后哭闹，10秒～1分钟呼吸规律。新生儿窒息的本质是缺氧。

(1) 缺氧后的细胞损伤

1.可逆性细胞损伤 缺氧首先是线粒体氧化磷酸化受阻，ATP产生减少甚至停止，从而加剧葡萄糖的无氧糖酵解、细胞毒性水肿和细胞内钙过载。如果这个阶段能够恢复血流灌注和供氧，则上述变化可以完全恢复，一般不会留下后遗症。

2、不可逆的细胞损伤 长期或严重缺氧导致线粒体形态和功能异常、细胞膜损伤和溶酶体破裂。此阶段即使恢复了血液灌注和供氧，也不能完全恢复上述变化，幸存者往往会留下后遗症。

3、血液再灌注损伤复苏后，血液再灌注可导致细胞内钙超载，氧自由基增多，使细胞损伤进一步加重。

（二）窒息的发展过程

1.原发性呼吸暂停（apnea） 在缺氧初期，机体进行代偿性血液再分配。由于儿茶酚胺分泌增加及其选择性血管收缩作用，大脑、心脏和肾上腺的血液供应优先，而肺、肾、消化道、肌肉和皮肤的血流减少。此时因缺氧而呼吸停止，即原发性呼吸暂停。表现为肌紧张的存在，心率先增快后减慢，血压增高，伴发绀。此阶段若排除病因，经疏通气道和物理刺激后即可恢复自主呼吸。

2、继发性呼吸暂停（apnea） 原发性呼吸暂停阶段，病因仍未解决，持续缺氧，导致心脑等重要脏器血流量减少，胎儿出现数次喘息，继而呼吸骤停。那是继发性呼吸暂停。此时肌肉紧张感消失，全身皮肤变得更加紫绀或苍白，心率和血压继续下降。此阶段对疏通气道和物理刺激无反应，需正压通气恢复自主呼吸。

在临床上，有时很难区分原发性和继发性呼吸暂停。为不耽误抢救，可按继发性呼吸暂停处理。

【临床表现】

(1)宫内窘迫

胎动先增加，胎心率增加，胎心率≥160次/分；晚期胎动减少（<20次/12小时），甚至消失胎心率高，胎心减慢，胎心率<100次/分，严重时甚至心脏骤停；窒息可导致肛门括约肌松弛，胎粪排出，使羊水呈黄绿色。

(2)窒息度的测定

Apgar评分是临床上评价出生窒息程度的经典而简便的方法。

1、评价时间分别在出生后1分钟和5分钟进行。

2、内容包括肤色（）、心率（脉搏）、对刺激的反应（）、肌张力（）和呼吸（）（表6-4-1）。

表 6-4-1 新生儿阿普加评分内容及标准

迹象

0分

1分

2分钟

肤色

瘀伤或苍白

红色躯干，紫色四肢

全身红

心率（次/分钟）

没有任何

<100

>100

弹脚底或插入鼻管后的反应

无反应

皱着眉头

哭，打喷嚏

肌肉紧张

松弛

四肢微屈

四肢

呼吸

没有任何

缓慢的，不规则的

正常，哭

3、评价标准为每项0-2分，共10分。1分钟Apgar评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

4.评估意义 1分钟评分反映窒息严重程度，5分钟评分不仅反映窒息严重程度，还反映窒息复苏效果，有助于判断预后。

5.应客观、快速、准确地评价预防措施；胎龄小的早产儿成熟度低，虽然没有窒息，但评分偏低；孕妈妈使用镇静剂等，评分可能低于实际。

(3) 并发症

由于窒息程度不同，器官损害的类型和严重程度也不同。严重窒息可引起多脏器损害，常见并发症如下：①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血；：胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、肺出血等；③心血管系统：缺氧缺血性心肌损害、持续性肺动脉高压等；④泌尿系统：急性肾小管坏死（ATN）、肾功能不全及肾静脉血栓形成等；⑤代谢：低血糖或高血糖、低钙血症和低钠血症等；⑥ 消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎等。此外，窒息导致血小板计数和功能异常，严重时发生DIC胎心率高，

【辅助检查】对于宫内缺氧胎儿，当胎头暴露于宫颈时，从头皮取血气分析，估计宫内缺氧程度；出生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮、肌酐等生化指标。

【诊断】目前我国对新生儿窒息的诊断和程度仍采用阿普加评分。1996年美国儿科学会（AAP）和妇产科学院（ACOG）将围产期窒息定义为：①脐动脉血气分析结果为严重代谢性酸中毒或混合性酸中毒（pH<7）；②阿普加评分0～3分持续5分钟以上；③早期新生儿神经系统表现，如抽搐、肌张力减退、昏迷等；④早产多脏器功能障碍的证据。AAP/ACOG 再次强调 Apgar 评分不应作为评估缺氧和预测神经损伤的唯一依据。

【治疗与预防】 抢救（）必须分秒必争，由产科医生和儿科医生进行。

（一）恢复计划

采用国际认可的ABCDE复苏方案。①A（ ）疏通气道；②B ( ) 建立呼吸; ③C( )恢复循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（和）评估与环境（绝缘）。评估和环境（绝缘）在整个复苏过程中进行。在ABCD的每一步前后，都要评估评估指标，即呼吸、心率（数心率6秒乘以10）和肤色。根据评估结果做出决策，实施下一步恢复措施。即应遵循：评估→决策→手术→再评估→重新决策→再次手术，如此循环直至恢复完成。严格按照A→B→C→D的步骤进行复苏，顺序不能颠倒。大部分经过A、B步骤后可以复苏，少数需要A、B、C步骤，只有少数需要A、B、C、D步骤才能复苏。复苏初期可使用纯氧（目前证据不足以证明空气复苏的有效性），之后通过监测动脉血气值或经皮血氧饱和度逐渐调整吸入气体的氧浓度。

(2) 恢复步骤

将新生儿置于预热好的自控开放式抢救台上，腹壁温度设定在36.5℃。用温毛巾擦干头部和全身，减少散热；摆好体位，用布卷将双肩抬高2-3厘米，使颈部微伸，然后提神。

1.清理呼吸道 (A)羊水如清澈或微浑浊，应立即吸出口腔和鼻腔内的粘液。由于鼻腔比较敏感，受刺激后容易引发呼吸，所以应先吸嘴巴，再吸鼻腔（图6-4 -1）；若羊水混有胎粪，抽吸口鼻分泌物后心率低于100次/分，无自主呼吸，肌张力低下，应立即气管插管吸除气道内的胎粪.

图6-4-1 先吸口腔再吸鼻腔

2. 建立呼吸 (B)，包括触觉刺激和正压通气。①触觉刺激：疏通气道后，拍打或轻弹脚底1-2次或沿长轴快速揉搓腰背部皮肤1-2次（图6-4-2、图6- 4-3). 如呼吸正常，心率＞100次/分，面色红润，可继续观察。②正压通气：触觉刺激后，无自主呼吸或不规则呼吸建立，或心率<100次/分，或持续性中枢性发绀，应戴面罩和复苏袋进行正压通气（图6-4-4） ). 通气频率40-60次/分，吸气比1：2，压力20-（2.0-3.9kPa）。

图6-4-2 拍打、弹脚底

3. 循环恢复 (C) 指胸外按压。如果经气管插管正压通气30秒后心率低于60次/分或未增加60～80次/分，则应在继续正压通气的同时进行体外心脏按压。平时用双拇指或中指按压胸骨下1/3，频率120次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸骨前1/3 ——胸廓后径，见图6-4-5。

图6-4-3 搓背

图6-4-4 面罩正压通气

图6-4-5 胸外按压

4.药物治疗（D） ①肾上腺素：胸外按压30秒后，如心率仍＜80次/分或为0，应立即给予1：10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg，静置或经气管 在 5 分钟内注射并重复一次。②扩容剂：急性失血或低血容量时，给予生理盐水或全血、血浆、5%白蛋白等扩容剂。剂量为每次10ml/kg，静脉滴注。③碳酸氢钠：如果血气分析怀疑或确诊代谢性酸中毒，在保证通风的情况下，给予5%碳酸氢钠3-5ml/kg，稀释至1.4%，然后缓慢静脉注射（代谢性酸中毒是否需要用碱性药物纠正仍有争议）。④ 多巴胺：使用上述药物后，血液循环仍不畅者可加用多巴胺。起始剂量为2～5μg/(kg·min)静滴，以后可根据病情增加剂量。⑤纳洛酮：如果窒息患儿的母亲在分娩前4小时内使用过吗啡麻醉或镇痛药，应给予纳洛酮，每次0.1mg/kg，静脉或肌肉注射，或气管内注射。

（三）复苏后的监护和转运

复苏后，需要监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、血气、血糖和电解质。如果并发症严重，需要转入NICU治疗。转运过程中注意保暖，监测生命指标，给予必要的治疗。

【预防】①加强围产期保健，及时处理高危妊娠；②加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧；③监测产程中的孕妇，避免难产；④推广复苏技术，培训接生人员；配备复苏设备，高危孕妇在分娩时必须有具备复苏技能的人员在场。