自1980年以来，双胞胎的发生率增加了65%，三胞胎和多胞胎的发生率增加了500%。增加的大部分是使用促排卵药物和辅助生殖技术的结果；此类治疗后多胎妊娠的风险可能高达 25%。

尽管多胞胎仅占所有活产的 3%，但围产期发病率和死亡率却不成比例（表 1）。它们占早产总数的 17%（胎龄 37 周之前）、早期早产的 23%（胎龄 32 周之前）和低出生体重儿的 24%（

表 1. 多胎妊娠的发生率

特征

双胞胎

三胞胎

四人间

平均出生体重

2347克

1687克

1309克

分娩时的平均胎龄

35.3周

32.2周

29.9周

生长受限（%）

14-25

50-60

50-60

进入 NICU (%)

25

75

100

NICU平均停留天数

18天

30天

58天

严重残疾 (%)

–

20

50

脑瘫的风险

是单胎的4倍

是单胎的17倍

–

1 岁以下死亡风险

是单胎的7倍

是单次怀孕的20倍

–

背景

母婴发病率

五分之一的三胞胎妊娠和一半的四胞胎妊娠会导致至少一名儿童出现长期残疾，例如脑瘫。与单胎相比，三胞胎妊娠的脑瘫发生率高17倍，双胞胎妊娠高4倍。无论胎儿数量如何，与同胎龄正常生长的早产儿相比，生长受限的早产儿的发病率（包括神经发育异常增加）和死亡率显着增加。

多胎妊娠与显着增加的孕产妇发病率和增加的医疗费用有关。多胎妊娠的妇女因并发症住院的可能性是其六倍，包括先兆子痫、早产、早产胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎和产后出血。由于住院时间更长和产科并发症，多胎妊娠妇女的住院费用平均比同胎龄单胎妊娠妇女高 40%。1/4 的双胞胎、3/4 的三胞胎和几乎所有的四胞胎都需要入住 NICU。NICU平均住院天数分别为18天、30天和58天。

辅助生殖技术的作用

ART 的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胞胎的高发生率。同卵双胞胎不仅会增加多胎妊娠（例如3胎4胎）的发生率，还会影响胎儿的生长发育，导致双胎输血综合征或心律失常等罕见并发症。同时，也增加了减孕手术的发生率。

怀孕年龄

随着产妇年龄的增加，大量多胞胎也存在不良围产期结局的先天风险。成功接受生育治疗的老年妇女比例不断增加，导致高血压和糖尿病、异常分娩和剖腹产等成人疾病的增加。

多胎妊娠妇女的高龄使产前遗传筛查和诊断复杂化。仅增加产妇年龄就会增加胎儿三体症的风险，例如唐氏综合症。多胞胎的存在增加了 1 个或多个胎儿受到影响的数学概率，因此导致怀孕的风险高于仅归因于母亲年龄的风险。例如，一位怀有双胞胎的 33 岁女性患唐氏综合症的风险与一位怀有单胎的 35 岁女性的风险相同，因为双胞胎中的一个或两个胎儿都可能患上唐氏综合症。相应地，年轻的孕妇患唐氏综合症的风险与胎儿数量增加的 35 岁孕妇相同。

产前诊断

多胎妊娠的羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样在技术上是困难的。多胎妊娠特有的技术问题包括需要穿过另一个胎儿的羊膜囊以获取不同的胎儿样本，其他羊膜囊的交叉污染导致胎儿核型不正确，以及难以精确定位胎儿以确定哪个胎儿在取样时，很难准确确定哪些胎儿是单绒毛膜双胞胎，并且当非整倍体诊断终止时，选择很难定位并仅减去受影响的胎儿。

妊娠并发症

妊娠糖尿病

双胎妊娠妊娠糖尿病的发生率高于单胎妊娠，三胞胎妊娠高于双胎妊娠。据估计，每增加一个胎儿，患妊娠糖尿病的风险就会增加1.8倍。另一项研究表明，减少妊娠显着降低了妊娠糖尿病的发生率，从三胞胎妊娠的 22% 降至双胞胎妊娠的 6%。

多胎妊娠妊娠糖尿病的诊断和管理在很大程度上仍未得到证实。咨询专门研究孕妇糖尿病管理的妇产科医生，例如母胎医学专家和营养师会有所帮助。

高血压和先兆子痫

多胎妊娠的妊娠高血压风险高于单胎妊娠。双胎妊娠子痫前期的发生率是单胎妊娠的2.6倍，三胎妊娠高于双胎妊娠。此外，当多胎妊娠并发先兆子痫时，明显发作更早且更严重。胎盘早剥的风险增加 8.2 倍 (48)。高血压并发症在 ART 诱导的多胎妊娠中似乎比在自然多胎妊娠中更常见，原因尚不完全清楚。多胞胎减少可以降低先兆子痫的风险。

其他妊娠并发症

多胎妊娠也更容易受到一些严重的妊娠并发症的影响，例如急性脂肪肝。

多胎减胎术和选择性终止胎儿

多胞胎妊娠的数量之多带来了医学和伦理上的困境。如果继续妊娠 4 个或更多胎儿，所有胎儿存活的机会很小，孕妇的并发症可能很严重。然而，减少为三胞胎或双胞胎会带来失去另一个胎儿或整个妊娠的重大风险。大多数研究得出的结论是，怀孕四次或更多次的风险明显超过生育次数较少的相关风险。

关于减胎后围产期结局的最大报告包括 1,789 次减胎手术，时间跨度为 9 年，并显示总体术后流产率为 11.7% 和极早早产（即妊娠 25 至 28 周）。) 税率为 4.5%。失去一个额外的胎儿或整个妊娠和早期早产的几率随着开始胎儿的数量而增加。有 6 个或更多胎儿的妊娠中有 23% 在妊娠 24 周之前流产，只有 20% 在 37 周或之后分娩。是将大量多胎妊娠减少为双胞胎或三胞胎，还是减少所有三胞胎妊娠，是一个有争议的领域。

单绒毛膜性允许还原程序通过注射氯化钾选择性地仅还原单绒毛膜双胞胎之一，随后所有双胞胎死亡。

选择性流产是应用减胎技术在多胎妊娠中选择性地终止一个异常或非整倍体胎儿。该手术的风险高于多胎减胎手术。通常当胎儿异常在更大的胎龄（即 18-22 周与 10-12 周相比）被诊断时，胎位异常可能与风险增加相关。当减去的胎儿位于宫颈上且胎龄等于或大于 20 周时，流产、早产或婴儿出生体重低于 2500 克的风险最高。

临床思想和建议

▲ 多胎妊娠算早产吗？

超声波测量宫颈长度

经阴道超声检查发现的宫颈管缩短强烈预测双胎妊娠的早产。一项关于双胞胎妊娠宫颈长度的大型多中心研究发现，24 周时宫颈短于 25 毫米是 32、35 和 37 周前分娩的最佳预测指标，三胞胎研究报告了宫颈测量结果和双胞胎妊娠报告的数据比较相似。

糖皮质激素

美国国立卫生研究院建议，只要没有使用类固醇的禁忌症，无论胎儿数量如何，所有早产孕妇都应接受类固醇疗程。

▲多胎妊娠出现生长受限或生长不一致需要诊治吗？

多胎妊娠的胎儿通常不会以与单胎妊娠相同的速度生长。由于多胎妊娠的婴儿很可能既是早产又是低出生体重，他们的结局实际上更糟。

一些生长不一致的多胞胎是可以预料的，特别是在诱导排卵或植入 3 个或更多胚胎的情况下，胎儿在基因上并不相同，也可能是不同的性别。不能指望他们比其他兄弟姐妹更重。如果两个胎儿不一致，但两个估计的体重都正常，并且根据各自的生长曲线按比例增长，则这种情况并不表示存在病理过程。

相反，两个胎儿的持续生长受限是不可取的。在对 279 对双胞胎的研究中多胎妊娠，当出生体重和分娩时胎龄分别评估时，生长差异本身并不是新生儿结局的有力预测因素。然而，只有在排除其他更严重的病因后，才能将胎儿体重的差异归因于接合性。

不一致的生长可能由结构或先天性胎儿异常、不一致的感染、不适当的胎盘植入或脐带附着部位、胎盘损伤（例如，部分脱离）或与单绒毛膜胎盘形成相关的并发症（例如双胎输血综合征）引起。所有这些并发症在多胎妊娠中更常见。诊断检查应包括审查所有产前接触、专业超声检查和根据胎龄检测胎儿健康状况。

由于难以充分评估多胎妊娠的每个胎儿，多胎妊娠的超声检查应由熟练且经验丰富的超声技师完成。如果发现异常，应告知患者，并在适用时提供检测。在一些罕见的情况下（例如双胞胎输血综合征），治疗可能会有帮助。在进行早产以使生长受限的胎儿受益之前，必须考虑其他胎儿的健康状况。咨询专门从事高危妊娠的产科医生，例如母胎医学专家，会很有帮助。

▲ 如何处理一个孩子的死亡？

对于多胎妊娠，尤其是多次多胎妊娠，在分娩前很久就失去一个或多个胎儿的风险会增加。胎儿丢失率可能远高于 6%。

没有胎儿监测计划被证明可以预测大多数损失。此外，一旦发生胎儿死亡，当局不赞成首选的产前监测和管理方法。一些研究人员提倡立即分娩剩余胎儿。然而，如果死产是胎儿本身异常而不是母体或子宫胎盘病理学的结果，并且妊娠时间过早，则期待治疗可能是合适的。最困难的情况是其中一个单绒毛膜双胞胎死亡。

因为几乎 100% 的单绒毛膜胎盘含有连接两个胎儿循环的血管吻合，在死产或随后的栓塞时突然、严重和持续的低血压会使存活胎儿受伤的风险显着增加。当死胎被发现时，大部分的伤害可能已经造成，立即分娩可能没有任何好处，特别是如果幸存的胎儿非常早产或健康。在这种情况下，允许怀孕继续可能会带来最大的好处。

虽然产妇弥散性血管内凝血 (DIC) 仍然是理论上的风险，但它很少发生。

▲常规产前胎监有用吗？

多胎妊娠会增加死产的风险。多胎妊娠每孕周的风险高于单胎妊娠，与单胎或双胎妊娠相比，胎儿流产可能发生在更早的孕周。对这些妊娠最有效的胎儿监护系统尚不清楚。需要进一步研究以确定在没有其他高危情况的情况下，常规产前胎儿监测是否提供客观益处。

▲ 如何处理单绒毛膜胎盘形成带来的问题？

双胎输血综合征

双胞胎输血综合征的发生被认为是单绒毛膜胎盘未代偿动静脉吻合的结果，导致更多的净血流以牺牲一个胎儿到另一个胎儿为代价。捐赠的胎儿通常贫血且生长受限，因为羊膜腔内缺乏羊水限制了活动能力，并且似乎“粘在”子宫的某一部分；受体胎儿通常充血且较大，并且有明显的羊水过多。

双胎输血综合征通常在妊娠中期变得明显，并可迅速导致早产胎膜早破、早产或其中一名胎儿因心力衰竭而早逝，包括通过内窥镜激光凝固术切除胎盘的吻合分支或通过栓塞脐带选择性复位。由于这两个胎儿因缺血性或充血性心力衰竭而猝死的风险显着增加，因此应密切监测这些妊娠。

据报道，胎儿死亡会导致从活胎到死胎的突然低血压全身输血，导致活胎失血。考虑到在胎龄时存活的可能性，如果认为剩余存活的胎儿可能已经受伤，则应考虑立即分娩。

罕见并发症

无心双胞胎或无脑双胞胎分别是没有正常发育的心脏或大脑的同卵双胞胎胎儿，是受精卵异常分裂形成双胞胎的结果。这些“胎儿”并没有存活下来，它们在产前只能通过接受其中一个单绒毛膜双胞胎的血流而存活下来。因为“泵宝宝”为自己和他异常双胞胎之一的胎儿供血多胎妊娠，所以死于心力衰竭是一种常见的并发症。此类妊娠需要密切监测，并考虑在发生心力衰竭时通过脐带栓塞术提前分娩或选择性流产异常双胞胎。

当胚盘不完全分裂时，双胞胎会在头部、胸部、腹部或脊柱处结合，并且通常共享器官。连体双胞胎的管理以他们长期生存的机会为指导。如果出生后分离或未分离的双胞胎可能存活下来，则应密切监测此类双胞胎是否有心力衰竭或其他压力的迹象，通常通过剖宫产分娩以防止分娩时的创伤。那些胎儿无法存活的妊娠是可以预料的，但由于难产，剖宫产也是可能的。

▲多胎妊娠的分娩时限有什么特别注意事项吗？

围产期死亡率的最低点大约是双胞胎妊娠的妊娠 38 周和三胞胎妊娠的 35 周妊娠；四胎和其他多胎妊娠的最低点尚不清楚。双胎妊娠 37 周后和三胎妊娠 35 周后，胎儿和新生儿的发病率和死亡率开始增加。然而，尚无前瞻性随机试验验证在这些胎龄择期分娩可改善这些妊娠结局的假设。如果这些胎儿适合胎龄并有持续生长的证据、正常的羊水量、可靠的产前胎儿监测以及没有先兆子痫和妊娠糖尿病等母体并发症，则可以继续妊娠。另一方面，

在双胞胎或其他多胎妊娠中，如果产前检测太迟、孕妇计划分娩或妊娠并发早产或早产胎膜早破，则有必要在分娩前测定胎儿肺成熟度。几份报告指出，在妊娠 31-32 周后，双胎妊娠的肺成熟生化标志物（卵磷脂/鞘磷脂比率或荧光偏振免疫测定）高于单胎妊娠的同等妊娠周数 (139,140)。最近发表的文献指出，无论胎儿的性别和大小，超过 5% 的双胞胎肺成熟不同步。高达 25% 的双胞胎在妊娠 32 周前明显不一致，通常是因为双胞胎中的一个胎儿的卵磷脂/鞘磷脂比例比预期的胎龄更成熟 (141)。因此，有专家建议在技术可行的情况下，对每个胎儿进行羊膜囊取样。没有足够的数据对三胞胎或更多的妊娠提出类似的建议。

▲多胎妊娠的分娩途径有什么特别注意事项吗？

双胞胎的分娩途径应根据胎位、胎心监护操作的难易程度以及母胎状况来确定。没有足够的数据来确定多胎妊娠的最佳分娩途径。回顾性案例研究已将阴道分娩确定为一种潜在的分娩方式，尤其是对于三胞胎妊娠。然而，这些怀孕中的大多数是通过剖宫产分娩的。

以下建议基于初步共识和专家意见：

美国国立卫生研究院建议，只要没有使用类固醇的禁忌症，无论胎儿数量如何，早产孕妇都应服用类固醇。

宫颈环扎术、住院、卧床休息或家庭子宫活动监测尚未在多胎妊娠中进行研究，因此不应作为预防性要求。目前没有证据表明可以预防性使用这些

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